Quelltext der Seite Koronararterien-Bypass

[[Datei:Coronary artery bypass surgery Image 657B-PH.jpg|mini|Bypass-Operation]]

{{Belege fehlen}}
Der '''Koronararterien-Bypass''' ({{enS|coronary artery bypass graft (CABG)}}) ist eine [[Bypass (Medizin)|Blutgefäßbrücke]], die durch Umgehung (englisch ''bypass'') einer Verengung oder eines Verschlusses einer [[Koronararterie]] die Durchblutung des nachgeschalteten Gefäßabschnitts sicherstellen soll.

== Geschichte ==
Die erste Koronararterien-Bypassoperation wurde am 2. Mai 1960 am [[Albert Einstein College of Medicine]]-[[Jacobi Medical Center|Bronx Municipal Hospital Center]], [[Vereinigte Staaten|USA]], von einem Team unter Leitung von [[Robert Goetz]] und [[Michael Rohman]] und mit Hilfe von Jordan Haller und Ronald Dee durchgeführt.<ref>{{Literatur |Autor=R. Dee |Titel=Who assisted whom? |Sammelwerk=Tex Heart Inst J |Band=30 |Nummer=1 |Verlag=Texas Heart Institute |Ort=Houston |Datum=2003 |Seiten=90 |PMC=152850 |PMID=12638685}}</ref><ref>{{Literatur |Autor=J. D. Haller, A. S. Olearchyk |Titel=Cardiology’s 10 greatest discoveries |Sammelwerk=Tex Heart Inst J |Band=29 |Nummer=4 |Verlag=Texas Heart Institute |Ort=Houston |Datum=2002 |Seiten=342–344 |PMC=140304 |PMID=12484626}}</ref> Im Jahr 1967<ref>V. I. Kolessov: ''Mammary artery-coronary anastomosis as a method of treatment for angina pectoris.'' In: ''Journal of thoracic and cardiovascular Surgery.'' Band 54, 1967, S. 535 ff.</ref> hatte der russische Herzchirurg Vasilii Ivanovich Kolesov bei fünf von sechs Patienten durch die erstmalige Anastomosierung der [[Arteria thoracica interna|Arteria mammaria]] (''Arteria thoracica interna sinistra'') mit einer Herzkranzarterie therapeutischen Erfolg. Ab 1968 wurde der von [[René Favaloro|Réne G. Favaloro]] und D. B. Effler<ref>D. B. Effler, [[René Favaloro|R. G. Favaloro]], L. K. Groves: ''Coronary artery surgery utilizing saphenous vein graft techniques. Clinical experience with 224 operations.'' In: ''J. thorac. cardiovasc. Surg.'' Band 59, 1970, S. 147 ff.</ref> in die Klinik eingeführte aortokoronare Bypass mit Verwendung eines Vena-saphena-Segments eine Routinemethode.<ref>Friedrich Wilhelm Hehrlein: ''Herz und große Gefäße.'' In: Franz Xaver Sailer, Friedrich W. Gierhake (Hrsg.): ''Chirurgie historisch gesehen: Anfang – Entwicklung – Differenzierung.'' Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 164–185, hier: S. 173–178 und 182.</ref>

Zur Herstellung des Bypasses werden heute [[Arterie]]n oder [[Vene]]n verwendet. Da früher ausschließlich Venen verwendet wurden, hatte sich ursprünglich im deutschsprachigen Bereich der Begriff ''Aortokoronarer Venenbypass'' (englisch kurz '''ACVB''') etabliert. Heutzutage ist auch die englische Abkürzung '''''CABG''''' für ''coronary artery bypass graft'' im Gebrauch.

== Durchführung ==
Der Zugang erfolgt standardmäßig durch Eröffnung des Brustkorbs über eine mediane [[Sternotomie]], wobei keine Muskeln durchtrennt werden müssen und eine optimale Darstellung des Herzens gewährleistet ist. Die Rate lokaler Komplikationen beträgt 0,4 %, vor allem Wundheilungsstörungen und Wundinfekte. Selten werden minimal-invasive Zugangswege (''minimally invasive direct coronary artery bypass'', MIDCAB) oder der „total endoskopischen Koronararterien-Bypass“ (''totally endoscopic coronary artery bypass'', TECAB) verwendet.<ref>A. Haverich, G. Ziemer: ''Herzchirurgie: Die Eingriffe am Herzen und an den herznahen Gefäßen.'' 3. Auflage. Springer Verlag, Berlin 2010.</ref>

Nach Abklemmen der aufsteigenden [[Aorta]] und Einsatz einer [[Herz-Lungen-Maschine]] wird das Herz mit einer kalten [[Kalium]]-reichen ''kardioplegischen'' Lösung perfundiert, um den für ein bis zwei Stunden notwendigen [[Herzstillstand]] zu induzieren. Die Operation wird selten auch [[Koronararterien-Bypass ohne Herzlungenmaschine|ohne Herzlungenmaschine]] am schlagenden Herzen durchgeführt, was unabhängig vom Operationsrisiko eines Patienten die Häufigkeit eines postoperativen Schlaganfalls verringern soll, aber nicht Standardverfahren ist.<ref>J. Afilalo: ''Off-pump vs. on-pump coronary artery bypass surgery: an updated meta-analysis and meta-regression of randomized trials.'' In: ''[[Eur Heart J]].'' 2011. PMID 21987177</ref>

Der schwierigste Teil ist die Naht des Bypasses per Hand End-zu-Seit unterhalb der verstopften oder verschlossenen Stelle auf die Herzkranzarterie, meist mit Hilfe einer Vergrößerungsbrille. Anschließend wird der Bypass über eine Aortotomie End-zu-Seit an die herznahe aufsteigende Aorta genäht, außer bei Verwendung der linken ''Arteria thoracica interna'', deren Aortenabgang belassen wird.

Die Operation dauert im Mittel drei bis vier Stunden, es schließt sich ein fünf- bis siebentägiger Krankenhausaufenthalt an (in den USA), und die vollständige Rekonvaleszenz benötigt sechs bis zwölf Wochen.<ref name="Alexander" />

=== Arterieller Bypass ===
[[Datei:Heart saphenous coronary grafts.jpg|mini|Darstellung eines häufigen Vorgehens bei [[Koronare Herzkrankheit|koronarer Dreigefäßerkrankung]] mit Bypass von der linken Brustwandarterie auf den Ramus interventrikularis anterior und jeweils einem Venenbypass auf die rechte Koronararterie und einen Ast des Ramus circumflexus.]]
In der Regel wird die linke Brustwandarterie ([[Arteria thoracica interna]], {{enS|left internal mammary artery}}, LIMA) wegen der räumlichen Nähe zur Versorgung des [[Koronargefäß|Ramus interventricularis anterior]] (RIVA, {{enS|left anterior descending artery}}) verwendet. Vorteil ist zum einen, dass der Gefäßabgang erhalten bleibt und so nur eine Seite des Bypasses [[Anastomose|anastomisiert]] werden muss, zum anderen die längere Lebensdauer dieses Bypasses. Ursache für die längere Lebensdauer sind neben dem natürlichen Abgang des Gefäßes (nur eine Anastomose) auch die Unterschiede in der Wandbeschaffenheit von Arterien und Venen.

In selteneren Fällen, vor allem bei Zweitoperationen, können auch die [[Arteria radialis]], die Arteria thoracica interna der Gegenseite oder einer ''Arteria gastroomentalis'' verwendet werden. Die Verwendung dieser Arterien als Bypässe galt 2016 zumindest als erfolgversprechender als der Venenbypass, war jedoch bis dahin keine Standardprozedur.<ref name="Alexander">John H. Alexander, Peter K. Smith: ''Coronary-Artery Bypass Grafting.'' In: ''[[New England Journal of Medicine]]'', 19. Mai 2016, Band 374, Ausgabe 20, S. 1954–1964; [[doi:10.1056/NEJMra1406944]] – umfangreicher Übersichtsartikel.</ref>

=== Venöser Bypass ===
Für einen Venenbypass bedient man sich meist einer der Venen des Beines ([[Vena saphena magna]]), welche von der Knöchelinnenseite bis zur Leiste verläuft. Diese werden wie auch der Arteria-radialis-Bypass an der [[Aorta]] ascendens angenäht und dann mit dem erkrankten Gefäß verbunden. Seltener wird auch ein sogenannter ''Sequenzialbypass'' verwendet, bei dem eine Vene zunächst mit einem Gefäß anastomosiert wird und dann zusätzlich beispielsweise noch mit einem Seitenast.

Häufige Lokalisationen für einen Venenbypass sind die [[Koronargefäß#Koronararterien|rechte Koronararterie]] (RCA) und der [[Koronargefäß#Koronararterien|Ramus circumflexus]] (RCX).

== Risiken und Komplikationen ==
Nach Daten aus den [[Vereinigte Staaten von Amerika|USA]] beträgt das Risiko während oder als Folge der Operation zu versterben rund 2 %. Bei rund 1–2 % der Patienten tritt ein [[Schlaganfall]] auf. Prädiktoren, welche das Schlaganfallrisiko über die Gesamtpopulation der Patienten erhöhen, sind hohes Alter, Zuckerkrankheit, durchgemachter Schlaganfall und Gefäßverkalkung der Aorta. Komplikationen des Verschlusses der Sternotomiewunde wie zum Beispiel Infektionen werden mit rund 0,4 % beziffert.<ref name="Alexander" /> Bei rund vier Prozent der Patienten verbleibt ein [[Hämodialyse|dauerhaft dialysepflichtiges]] [[Nierenversagen]]. Besonders gefährdet sind Patienten mit vorher bestehender Niereninsuffizienz. Bei Patienten, welche am schlagenden Herz operiert wurden, zeigt sich diese Komplikation seltener.<ref>J. Bucerius, J. F. Gummert, T. Walther, D. V. Schmitt, N. Doll u.&nbsp;a.: ''On-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting: impact on postoperative renal failure requiring renal replacement therapy.'' In: ''Ann Thorac Surg.'' April 2004, 77(4), S. 1250–1256. PMID 15063246</ref>

Eine weitere Komplikation ist das [[Postkardiotomiesyndrom]], eine Entzündungsreaktion des Herzens, die dem [[Dressler-Syndrom]] ähnlich ist. Ein Versuch, die Schädigung des Herzens durch die [[Ischämie]] bei der Operation zu vermindern, ist die [[Präkonditionierung#Ischämische Präkonditionierung|Präkonditionierung]] des Herzens.

== Koronararterien-Bypass oder PTCA ==
Es wird in Fachkreisen kontrovers diskutiert, ob die Versorgung der koronaren Herzkrankheit mit einem Koronarbypass gegenüber der kathetergestützten [[Angioplastie|perkutanen transluminalen Koronarangioplastie]] (PTCA) zu bevorzugen ist.<ref>[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=cabg%20pci Datenbankeinträge] in [[Pubmed]] zur Suchanfrage <kbd>CABG</kbd> ({{enS}} für „Koronararterienbypass“) und <kbd>PCI</kbd> ({{enS}} für „[[PTCA]]“)</ref> Die aktuellen Leitlinien der [[European Society of Cardiology|Europäischen kardiologischen Gesellschaft]] zur [[Revaskularisation|Revaskularisierung]] geben für Patienten mit einer oder zwei betroffenen Koronararterien ohne Beteiligung des linken Hauptstamms die Empfehlung, bevorzugt mittels PTCA zu behandeln. Für alle anderen Patienten (insbesondere solche, die an [[Diabetes Mellitus]] leiden) gilt eine höhergradige Empfehlung zur operativen Versorgung mit einem Koronararterien-Bypass.<ref name="ESC2010">Wijns u.&nbsp;a.: ''Guidelines on myocardial revascularization.'' In: ''[[European Heart Journal]].'' 31, 2010, S. 2501–2555.</ref>

== Einzelnachweise ==
<references />

{{Gesundheitshinweis}}

[[Kategorie:Therapeutisches Verfahren in der Chirurgie]]
[[Kategorie:Therapeutisches Verfahren in der Kardiologie]]
[[Kategorie:Operatives Therapieverfahren]]