Quelltext der Seite Schilddrüsenkrebs

{{Infobox ICD
| 01-CODE = C73
| 01-BEZEICHNUNG = Bösartige Neubildung der Schilddrüse
}}
{{Infobox International Classification of Diseases 11
| Code-01 = 2D10
| Data-01 = Bösartige Neubildungen der Schilddrüse
| Code-02 = 2D10.0
| Data-02 = Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
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| Data-03 = Papilläres Schilddrüsenkarzinom
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| Data-04 = Wenig differenziertes Schilddrüsenkarzinom
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| Data-05 = Undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom
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| Data-06 = Medulläres Schilddrüsenkarzinom
| Code-07 = 2D10.Y
| Data-07 = Sonstige näher bezeichnete bösartige Neubildungen der Schilddrüse
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| Data-08 = Bösartige Neubildungen der Schilddrüse, nicht näher bezeichnet
}}
Als '''Schilddrüsenkrebs''' (''Schilddrüsenkarzinom'', {{laS|Struma maligna}}) wird eine [[Maligne|bösartige]] [[Neoplasie|Neubildung]] der [[Schilddrüse]] bezeichnet. Der Schilddrüsenkrebs wird in verschiedene Typen unterteilt, von denen der häufigste Typ oft im jungen Erwachsenenalter auftritt. Störende Schilddrüsenknoten sind meistens das erste Symptom. Zur Untersuchung wird neben [[Ultraschall]] auch die [[Szintigraphie]] angewandt. Die Behandlung besteht in den meisten Fällen aus Operation ([[Thyreoidektomie]]) und der [[Radiojodtherapie]].

== Häufigkeit ==
Bei Schilddrüsenkrebs handelt es sich um den häufigsten Tumor der [[Hormonsystem|endokrinen Organe]]. In Deutschland erkrankten (2012) pro Jahr 1820 Männer und 4390 Frauen, es verstarben 330 Männer bzw. 490 Frauen.<ref>[http://www.rki.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Schilddruesenkrebs/schilddruesenkrebs_node.html Schilddrüsenkrebs.] [[Robert Koch-Institut]]; abgerufen am 2. Dezember 2016</ref> In Österreich erkrankten im Jahresdurchschnitt (2008/2010) insgesamt 952 (261 Männer, 691 Frauen)<ref>{{Internetquelle |url=https://web.archive.org/web/20101113185345/http://www.statistik.at/web_de/statistiken/gesundheit/krebserkrankungen/schilddruese/021798.html |titel=Schilddrüse (C73) – Krebsinzidenz, Jahresdurchschnitt (2008/2010) |hrsg=Statistik Austria |abruf=2013-03-23}}</ref>, für die USA wird die jährliche Neuerkrankungsrate ([[Inzidenz (Epidemiologie)|Inzidenz]]) mit 34.000 angegeben.<ref name="UTD_management">R Michael Tuttle et al.: ''Overview of the management of differentiated thyroid cancer''. UpToDate 2008, Version 16.2</ref>

Das Schilddrüsenkarzinom steht in Deutschland bei Frauen an der 14. Stelle der Häufigkeiten bösartiger Tumoren, bei Männern an der 15. Stelle.<ref name="Luster">M. Luster: ''Welche Konsequenz hat die zunehmende Inzidenz von Schilddrüsenkarzinomen?'' In: H. Dralle (Hrsg.): ''Schilddrüse 2009. Qualitätsstandards in der Schilddrüsenmedizin.'' Berlin 2010, ISBN 978-3-86541-386-4.</ref> Der Altersgipfel liegt im Durchschnitt bei Frauen um 52 Jahre, bei Männern um 55 Jahre.<ref>{{Literatur |Titel=Papilläres Karzinom am häufigsten |Sammelwerk=Ärzte Zeitung |Datum=2018-04-25}}</ref><ref name="DMW">C. Reiners u.&nbsp;a.: ''Struma maligna – Schilddrüsenkarzinome.'' In: ''[[Deutsche Medizinische Wochenschrift]]'', 2008, 133, Nr. 43, S. 2215–2228.</ref> Allerdings variiert der Altersgipfel in Abhängigkeit vom Krebstyp:

* papillärer Typ: zwischen dem 35. und 60. Lebensjahr
* follikulärer Typ: zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr<ref>{{Literatur |Autor=Christoph Reiners |Hrsg= |Titel=Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms. 3. Auflage |Ort=Bremen |Datum=2010 |ISBN=978-3-8374-2112-5 |Seiten=12}}</ref>
* anaplastischer Typ: ca. 60. Lebensjahr
* medullärer Typ: ca. 40.–50. Lebensjahr

In den letzten Jahrzehnten ist die [[Inzidenz (Epidemiologie)|Inzidenz]] des Schilddrüsenkarzinoms weltweit angestiegen. Dabei bestehen deutliche Unterschiede je nach Region und ethnischer Zuordnung. Der Anstieg ist vor allem auf kleine (<&nbsp;2&nbsp;cm) papilläre Karzinome und jüngere Patienten zurückzuführen, wodurch sich eine Verschiebung zu Patientengruppen mit günstigerer Prognose ergibt.<ref name="Luster" />

Aufgrund von [[Obduktion]]en und Operationen geht man davon aus, dass je nach betrachteter Größe 2 bis 36 % der Bevölkerung verborgene Mikrokarzinome unter 10&nbsp;mm Durchmesser in der Schilddrüse haben. Davon werden maximal 0,5 % klinisch relevant.<ref>H. Bertelsmann, M. Blettner: {{Webarchiv |url=http://www.erneuerbar.com/files/strahlenschutz/schriftenreihe_reaktorsicherheit_strahlenschutz/application/pdf/schriftenreihe_rs676_anhang1.pdf |text=''Epidemiologie und Risikofaktoren für Schilddrüsenkrebs''. |format=PDF |wayback=20110919143614}} AG Epidemiologie und Medizinische Statistik der Universität Bielefeld, S. 16 ff.</ref>

== Ursachen ==
Die Ursachen sind im Einzelnen nicht vollständig geklärt. Es besteht ein ursächlicher Zusammenhang mit [[Jodmangel]] (etwa 2,3-fach erhöhtes Risiko). Auch radioaktive Iod-[[Isotop]]e wie <sup>131</sup>I (vor allem im Kindes- und Jugendlichenalter) spielt –&nbsp;wie bei vielen Krebserkrankungen&nbsp;– eine wesentliche Rolle: Nach den [[Atombombenabwürfe auf Hiroshima und Nagasaki|Atombombenabwürfen auf Hiroshima und Nagasaki]] stieg in den betroffenen Gebieten das Risiko für ein Schilddrüsenkarzinom um ein Vielfaches an. Ähnliches gilt für die Gebiete, die nach der [[Katastrophe von Tschernobyl]] von einem massiven [[Radioaktiver Niederschlag|radioaktiven Niederschlag]] ''(Fallout)'' betroffen waren. Im Falle des Unfalls von Fukushima war kein vergleichbarer Anstieg der Schilddrüsenkrebsinzidenz zu beobachten, da keine mit <sup>131</sup>I [[radioaktive Kontamination|kontaminierten]] Lebensmittel in Umlauf geraten sind.<ref>{{Internetquelle |autor=Justin McCurry |url=https://www.theguardian.com/environment/2021/mar/10/fukushima-meltdown-did-not-damage-health-un-japan |titel=Fukushima radiation did not damage health of local people, UN says {{!}} Fukushima |werk=[[The Guardian|theguardian.com]] |sprache=en |datum=2021-03-10 |abruf=2024-02-04}}</ref><ref>https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0160412020321851</ref> Aus ähnlichen Gründen wurde als Vorsichtsmaßnahme nach dem [[Windscale-Brand|Reaktorbrand von Windscale]] im weiteren Umland des Reaktors Milch vernichtet, ohne jedoch die Bevölkerung detailliert über die Gründe dieses Vorgehens aufzuklären.<ref>http://large.stanford.edu/courses/2017/ph241/dadabbo1/</ref><ref>https://www.neimagazine.com/features/featurewhen-windscale-burned</ref>

In Deutschland halten die Behörden große Mengen von Tabletten mit [[Kaliumjodid]] bereit, die im Falle eines Reaktorunfalles an Personen unter 45 Jahre ausgeteilt werden sollen, um eine [[Jodblockade]] der Schilddrüse zu erreichen.

== Symptome ==
Typischerweise wird eine Knotenbildung im Bereich der Schilddrüse bemerkt. Dabei kann die Schilddrüse insgesamt vergrößert sein ([[Struma]]) oder normalgroß bleiben. Vergrößerte [[Halslymphknoten]] können auch schon vor einem tastbaren Schilddrüsenknoten auftreten. Schluckstörungen, [[Heiserkeit]] als Ausdruck einer Stimmbandnervenlähmung, mangelnde Schluckverschieblichkeit der Schilddrüse, derbe Konsistenz sowie verwachsene Lymphknoten sind Spätsymptome bei weit fortgeschrittenem Krebs.

== Untersuchungen ==
[[Datei:Medulaeres SD-Ca mit Verkalkungen.jpg|mini|Medulläres Schilddrüsenkarzinom in der Sonographie mit typischen kleinen Verkalkungen (Pfeile)]]
{{Hauptartikel|Untersuchung der Schilddrüse}}
* Beim [[Palpation|Abtasten]] der Schilddrüse sind derbe und nicht-schluckverschiebliche Knoten sowie eine begleitende Schwellung von [[Halslymphknoten]] verdächtig auf eine bösartige Veränderung.
* Im [[Sonografie|Ultraschall]] erscheinen Schilddrüsenkarzinome meist echoarm, selten echoreich. Auch Entzündungen oder Verkalkungen können echoarm sein, [[Zyste (Medizin)|Zysten]] sind in der Regel echofrei. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom zeigt in der Sonographie häufig kleine Verkalkungen.
[[Datei:Kalter Knoten2.gif|mini|Schematisierte Darstellung eines kalten Knotens am linken Unterpol, bei dem es sich um ein Schilddrüsenkarzinom handelte]]
* In der [[Schilddrüsenszintigraphie]] sind [[Kalter Knoten|kalte Knoten]] in 3 % der Fälle ein Karzinom (einzelner kalter Knoten: 15 %), sonst Entzündungen, Fibrosen, Verkalkungen, Zysten, Blutungen oder Adenome.
* Bei kalten Knoten ist unter Umständen eine [[Feinnadelpunktion]] mit [[Punktionszytologie]] indiziert (Beurteilung der entnommenen Zellen unter dem [[Mikroskop]]).
* Blutuntersuchungen:
** Die Schilddrüsenhormonwerte ([[Thyreotropin|TSH]], [[Triiodthyronin|fT3]], [[Thyroxin|fT4]]) geben ''keine'' Informationen über ein eventuell vorhandenes Schilddrüsenkarzinom.
** Der Tumormarker [[Thyreoglobulin]] dient zur Verlaufsbeurteilung ''nach'' Operation bei den differenzierten, nicht-medullären Schilddrüsenkarzinomen. Erhöhte Werte kommen ebenfalls bei [[Thyreoiditis|Schilddrüsenentzündung]] oder [[Struma]] vor und sind erst nach einer zumindest annähernd vollständigen Entfernung der Schilddrüse diagnostisch von Bedeutung.
** Der [[Tumormarker]] [[Calcitonin]] weist dagegen auch schon vor einer eventuellen Schilddrüsenoperation auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom oder eine C-Zellhyperplasie hin.
* Eine Kehlkopfspiegelung ([[Laryngoskopie]]) erfolgt üblicherweise vor und nach einer Schilddrüsen-OP zur Frage einer möglichen Schädigung der Stimmband-Nerven ([[Nervus recurrens]]).
* Der Ausschluss der Diagnose Schilddrüsen-Karzinom ist mit letzter Sicherheit nur durch eine operative Entfernung der verdächtigen Anteile der Schilddrüse mit anschließender Beurteilung des Zellgewebes ([[Histologie]]) möglich.

== Typen des Schilddrüsenkrebs ==
Abhängig vom Ausgangsgewebe unterscheidet man folgende Typen:

=== Differenzierte Karzinome ===
[[Datei:Thyroid papillary carcinoma histopathology (3).jpg|mini|Histologisches Präparat eines ''papillären Schilddrüsenkarzinoms'']]
{{Anker|PTC}}
* '''Papilläres Schilddrüsenkarzinom''' (PTC) 60–80 %
Diese [[Karzinom]]e gehen von den Thyreozyten aus und bilden fingerförmig verästelte (papilläre) Strukturen. Sie sind mit 50–80 % aller Schilddrüsenkarzinome die häufigsten bösartigen Neubildungen der Schilddrüse. Sie metastasieren vorwiegend über die Lymphgefäße ''(lymphogene Metastasierung)'' in die Lymphknoten des Halses. Diese können dadurch an Größe zunehmen und getastet werden. Die papillären Karzinome betreffen häufig Frauen im 3.–4. Lebensjahrzehnt. Als begünstigende Faktoren für ihre Entstehung gelten eine Strahlenbelastung (beispielsweise im Rahmen einer therapeutischen Bestrahlung der Kopf-Hals-Region oder der [[Katastrophe von Tschernobyl|Reaktorkatastrophe von Tschernobyl]]), eine Hashimoto-Thyreoiditis sowie verschiedene genetische Syndrome ([[Familiäre adenomatöse Polyposis|FAP-Syndrom]] und [[Cowden-Syndrom]]).<ref name="Riede">U.-N. Riede, M. Werner, H.-E. Schäfer (Hrsg.): ''Allgemeine und spezielle Pathologie.'' Thieme, Stuttgart 2004, ISBN 3-13-683305-8.</ref> Pathohistologisch können hier eosinophile Kalziumansammlungen ([[Psammomkörper]]) nachgewiesen werden.

In den USA hat die Inzidenz der Schilddrüsenkarzinome zugenommen. Eine SEER-Analyse ([[Surveillance, Epidemiology and End Results]]) mehrerer amerikanischer Bundesstaaten zeigte 1975 eine [[Inzidenz (Epidemiologie)|Inzidenz]] von 4,9 pro 100.000 Einwohner im Jahr, 2009 dagegen 14,3. Die Zunahme beruht fast ausschließlich auf einer größeren Häufigkeit papillärer Karzinome. Deren jährliche Inzidenz hat von 3,4 auf 12,5 pro 100.000 Einwohner zugenommen. Auch besteht ein Geschlechterunterschied: Frauen von 6,5 auf 21,4; Männer von 3,1 auf 6,9. Da gleichzeitig die Sterblichkeit an Schilddrüsenkarzinomen mit 0,5 pro 100.000 konstant geblieben ist, wird vermutet, dass die Zunahme auf einer besseren Diagnose kleiner papillärer Schilddrüsenkarzinome beruht.<ref>{{Literatur |Autor=Louise Davies, H. Gilbert Welch |Titel=Current thyroid cancer trends in the United States |Sammelwerk=JAMA otolaryngology-- head & neck surgery |Band=140 |Nummer=4 |Datum=2014 |ISSN=2168-619X |Seiten=317–322 |DOI=10.1001/jamaoto.2014.1 |PMID=24557566}}</ref>
* '''Follikuläres Schilddrüsenkarzinom''' (FTC) 10–30 %
Bei diesem Karzinom ähnelt der Gewebeaufbau weitgehend der Struktur einer ausgereiften oder sich entwickelnden Schilddrüse. Die Krebszellen gehen von den Thyreozyten aus und bilden vorwiegend über die Blutbahn Absiedlungen ''(hämatogene Metastasierung)'' in Lunge, Skelett und Gehirn. Auf das follikuläre Karzinom entfallen 20–50 % aller Schilddrüsenkarzinome. In den USA ergab eine SEER-Analyse der Jahre 1988–2003 einen Anteil von 9,4 % aller bösartigen Schilddrüsenkarzinome.<ref name = "Yang13">{{Literatur |Autor=Limin Yang, Weidong Shen, Naoko Sakamoto |Titel=Population-Based Study Evaluating and Predicting the Probability of Death Resulting From Thyroid Cancer and Other Causes Among Patients With Thyroid Cancer |Sammelwerk=Journal of Clinical Oncology |Band=31 |Nummer=4 |Datum=2013-02-01 |ISSN=0732-183X |DOI=10.1200/JCO.2012.42.4457 |Seiten=468–474}}</ref> Es betrifft häufig Frauen im 4. und 5. Lebensjahrzehnt.<ref name="Riede" /> Für follikuläre Karzinome der Schilddrüse ist eine [[Immunhistochemie|immunhistochemisch]] nachweisbare [[Genexpression|Expression]] von [[Thyreoglobulin]] typisch. Mit einer tumorspezifischen 5-jahres-Sterblichkeit von 2,6 % ist die Prognose gut.<ref name = "Yang13"/>

=== Undifferenzierte oder anaplastische Karzinome ===
Dieses Karzinom (etwa 5 % aller Fälle) zeigt in seiner Feinstruktur keine Ähnlichkeiten mehr mit dem ursprünglichen Schilddrüsengewebe und wird deshalb auch als undifferenziertes Karzinom bezeichnet. Es wächst aggressiv in das umliegende Gewebe ein und metastasiert sowohl lymphogen als auch hämatogen. Etwa 5–10 % der Schilddrüsenkarzinome entfallen auf diesen Typ. Selten entsteht es vor dem 60. Lebensjahr; eine Geschlechtspräferenz zeigt es nicht.<ref name="Riede" /> Da bei diesem Tumortyp die undifferenzierten Karzinomzellen nicht mehr am Jodstoffwechsel teilnehmen, ist eine Radiojodtherapie nicht sinnvoll.

=== Medulläres Karzinom ===
[[Datei:Struma maligna.jpg|mini|Metastase eines medullären Schilddrüsen Ca in der DOPA [[Positronen-Emissions-Tomographie|PET/CT]]-Darstellung; Z.&nbsp;n. Thyroidektomie; die Untersuchung wurde aufgrund eines festgestellten Calcitonin-Spiegel-Anstiegs (auf über 700 pg/ml) durchgeführt]]
Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (auch „C-Zell-Karzinom“) geht nicht von den Thyreozyten (den Jod-speichernden Schilddrüsenzellen) aus, sondern von den [[Parafollikuläre Zelle|parafollikulären]], [[Calcitonin]]-produzierenden Zellen (sogenannte C-Zellen), die aufgrund entwicklungsgeschichtlicher Zusammenhänge in der Schilddrüse liegen, aber in keinem Zusammenhang mit der eigentlichen Schilddrüsenfunktion [[Schilddrüse#Histologie|(Thyreozyten)]] stehen. Etwa 5–10 % aller Schilddrüsenkarzinome zählen zu diesem Typ.

Erstmals 1959 als eigene Entität neben den differenzierten und undifferenzierten Schilddrüsenkarzinomen beschrieben, tritt das medulläre Karzinom familiär (ca. 15 %) oder sporadisch (ca. 85 % der medullären Schilddrüsenkarzinome; Altersgipfel zw. 50.–60. Lebensjahr) auf. Bei dem familiären Typ unterscheidet man das familiäre Auftreten allein des medullären Schilddrüsenkarzinoms (FMTC) vom [[Multiple endokrine Neoplasie#MEN 2|Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2A und 2B]]. Ursache der familiären (d.&nbsp;h. erblichen) Form sind Mutationen im ''RET''-Gen. Bei der Diagnose eines medullären Schilddrüsenkarzinoms sollte (nach vorheriger Aufklärung des Patienten und mit dessen Zustimmung) immer auch eine genetische Analyse erfolgen, da auch andere Familienangehörige den Gendefekt geerbt haben können. Falls weitere Familienangehörige ebenfalls die entsprechende ''RET''-Mutation tragen, wird diesen im Abhängigkeit vom Typ der Mutation ggf. eine prophylaktische Schilddrüsenoperation (Thyreoidektomie) empfohlen.<ref name="Goretzki">P. E. Goretzki, K. Schwarz, B. Lammers: ''Chirurgie der Schilddrüsenmalignome.'' In: ''HNO.'' 2013, 61, S. 71–82. [[doi:10.1007/s00106-012-2639-2]], ebenfalls veröffentlicht in: ''Der Onkologe.'' 2013, 8, S. 673–684.</ref>

Der sensitivste Tumormarker des medullären Karzinomes ist das von den C-Zellen produzierte [[Calcitonin]]. Bei erhöhtem Calcitonin-Spiegel wurde früher zur weiteren Differenzierung zwischen einer gutartigen [[Hyperplasie]] der C-Zellen und einem bösartigen Geschehen ein [[Pentagastrin-Test]] durchgeführt. Da der Pentagastrin-Test nicht mehr verfügbar ist, wird heute mit Calcium stimuliert oder es werden basale geschlechtsspezifische Grenzwerte benutzt, die zu gleichen Ergebnissen führen.<ref>{{Literatur |Autor=Caterina Mian et al. |Titel=Refining Calcium Test for the Diagnosis of Medullary Thyroid Cancer: Cutoffs, Procedures, and Safety |Sammelwerk=The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism |Band=Volume 99 |Nummer=Issue 5 |Datum=2014-05-01 |Seiten=1656–1664 |DOI=10.1210/jc.2013-4088}}</ref>

In der Tumornachsorge dienen erhöhte Calcitonin-Werte im Blut als Indikator für ein Rezidiv. Da die C-Zellen nicht am Jodstoffwechsel teilnehmen, ist auch beim medullären Schilddrüsenkarzinom eine Radiojodtherapie nicht sinnvoll.

== Behandlung des lokalisierten Schilddrüsenkarzinoms ==
Im Folgenden werden die Prinzipien der Behandlung des auf die Schilddrüse lokalisierten oder in die regionären Lymphknoten metastasierten Schilddrüsenkarzinoms beschrieben.
=== Operative Schilddrüsenentfernung ===
Grundsätzlich muss bei Schilddrüsenkrebs die Schilddrüse vollständig entfernt werden ([[Thyreoidektomie]]). Dies gilt auch für ektopes Schilddrüsengewebe (siehe [[Schilddrüse#Störungen der Organanlage]]).

Ausnahme ist das sogenannte Mikrokarzinom. Als Mikrokarzinom wird das papilläre Schilddrüsenkarzinom mit der [[TNM|Stadieneinteilung]] pT1a N0 M0 bezeichnet. ''pT1a'' bezeichnet hierbei einen einzelnen Tumor mit einem in der [[Pathologie]] gemessenen Tumordurchmesser von <&nbsp;1&nbsp;cm, ''N0'' den fehlenden Nachweis eines Tumorbefalls der lokalen Lymphknoten und ''M0'' das Fehlen von Fernmetastasen. Zusätzlich sollte der Tumor nicht im Randbereich des Schilddrüsengewebes gefunden werden und die Kapsel der Schilddrüse nicht überschreiten. In diesem Fall wird das Therapievorgehen der geringen Risikoeinschätzung angepasst: Es wird ausschließlich der befallene Schilddrüsenlappen operativ entfernt und von einer anschließenden Radiojodtherapie (Ablation) abgesehen.

Neben der Schilddrüsenentfernung werden gelegentlich auch die [[Lymphknoten]] des Schilddrüsengebietes entfernt (sog. [[Lymphadenektomie]], auch [[Neck-Dissection]] genannt), da die Lymphknoten vom Krebs befallen sein können. Diese wird zumindest beim papillären und follikulären Schilddrüsenkarzinom jedoch nur bei klinischem Nachweis bzw. Verdacht auf regionäre Lymphknotenmetastasierung empfohlen, also nicht prophylaktisch. Beim medullären Schilddrüsenkarzinom wird in den entsprechenden Leitlinien die einseitige oder sogar beidseitige zervikale Lymphadenektomie empfohlen.<ref name="Goretzki" />

=== Radiojodtherapie ===
Nach der Schilddrüsenoperation wird bei jodspeichernden Karzinomen in bestimmten Fällen eine [[Radiojodtherapie]] zur Entfernung des postoperativ verbliebenen Schilddrüsengewebes durchgeführt (''Ablation''). Dabei wird [[Liste der Isotope/Ordnungszahl 51 bis Ordnungszahl 60#53 Iod|radioaktives Jod-131]] verabreicht, das sich ausschließlich im Schilddrüsengewebe anreichert. Aufgrund der physikalischen Eigenschaften des Jod-131 (überwiegender [[Betastrahlung|β-Strahler]]) werden benachbarte Strukturen nur gering von der Strahlung betroffen. Bestimmte andere Organe (Speicheldrüsen, Schweißdrüsen, Magenschleimhaut, Nieren, Blase) sind lediglich an der Ausscheidung des Jods beteiligt und erhalten ebenfalls eine geringe Strahlendosis.

Eine wirksame Ablation kann nur durchgeführt werden, wenn zuvor [[Thyreotropin|TSH]] ausreichend stimuliert wurde. Dies wird entweder durch einen Schilddrüsenhormonentzug oder durch Gabe von rhTSH erreicht. Bei einem Schilddrüsenhormonentzug werden nach der Operation die fehlenden Hormone zunächst nicht ersetzt, was zu einer deutlichen [[Hypothyreose]] mit z.&nbsp;T. erheblichen körperlichen und psychischen Belastungen für die Patienten führt. Alternativ kann seit 2005 in Europa auch der TSH-Wert mit der Gabe von gentechnisch-hergestelltem TSH ([[rhTSH]], rekombinantes humanes TSH) auf die gewünschte Höhe für die Ablation ([[Radiojodtherapie]]) gebracht werden. Ab 2007 gibt es in Deutschland spezielle DRGs ([[Diagnosis Related Groups]]) für den Einsatz des sehr teuren rhTSH, so dass auch Patienten der gesetzlichen Krankenkassen zunehmend mit rhTSH für die Radiojodtherapie vorbehandelt werden. Das rhTSH wird dabei an zwei aufeinander folgenden Tagen [[intramuskulär]] (i.&nbsp;m.) injiziert. In den folgenden Tagen steigt der TSH-Wert für eine kurze Zeit an und fällt schnell wieder ab. Für eine optimale Aufnahme des radioaktiven Jods ist es von entscheidender Bedeutung, dass der TSH-Wert möglichst hoch ist. Daher ist bei der Gabe von rhTSH ein exaktes Zeitmanagement unerlässlich. Bestimmte Konstellationen, wie die Einnahme von gerinnungshemmenden Substanzen (z.&nbsp;B. [[Marcumar]]) als [[Kontraindikation]] für eine i.&nbsp;m.-Gabe oder eine fehlende Sicherheit, ob und wann die Ablation durchgeführt werden soll, können gegen die Anwendung des rhTSH und für eine Therapie in Hypothyreose sprechen.

=== Anschließende Schilddrüsenhormon-Therapie ===
Im Anschluss an die Operation wird begonnen, die Schilddrüsenfunktion durch künstliche [[Schilddrüsenhormon]]e zu ersetzen. Hierfür wird in der Regel L-Thyroxin (freies T4) gegeben. Zur Erstdosierung mit L-Thyroxin gilt die Faustregel, dass ein Mensch 2 Mikrogramm L-Thyroxin pro Kilogramm Körpergewicht benötigt, wenn keine Schilddrüse mehr vorhanden ist. Zur Kontrolle der richtigen Dosierung wird der TSH-Wert verwendet. Zu diesem Zeitpunkt der Behandlung liegt der Zielwert des TSH bei 0,05–0,1 mU/l (die früher propagierte noch weitergehende Suppression des TSH wird aufgrund der Belastung des Herz-Kreislauf-Systems als Risikofaktor für [[Herzinfarkt]] und [[Schlaganfall]] heute nicht mehr empfohlen). Zur Minderung von Schilddrüsenüberfunktions-Symptomen kann auch L-[[Carnitin]] eingesetzt werden. Es gibt allerdings noch keine Erfahrungen mit einer Langzeiteinnahme von L-Carnitin.

=== Kontrolluntersuchungen ===
Nach sechs bis zwölf Monaten (frühestens nach drei Monaten) sollte in bestimmten Fällen das Ergebnis der Radiojodtherapie mit einer sogenannten [[Radiojoddiagnostik]] dokumentiert werden.<ref>{{Literatur |Titel=DGN-Handlungsempfehlung (S1-Leitlinie) Iod-131-Ganzkörperszintigraphie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom |Sammelwerk=AWMF |Nummer=Registernummer: 031–013 |Auflage=Stand: 7 / 2017 |Datum=2017}}</ref><ref name=":0">{{Literatur |Autor=Bryan R. Haugen, et al. |Titel=2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer |Sammelwerk=THYROID |Band=Volume 26 |Nummer=1 |Datum=2016 |DOI=10.1089/thy.2015.0020}}</ref> Im Hormonentzug (vier Wochen vor der Untersuchung keine Einnahme des <small>L</small>-Thyroxins) wird eine geringe Menge Jod-131 verabreicht und die Verteilung im Körper nach 48 Stunden mit einer [[Szintigraphie]] ermittelt. Auch für diese Radiojoddiagnostik ist – hier bereits seit 2001 – ein Hormonentzug nicht mehr notwendig (s.&nbsp;o.). Bei dem Einsatz von rhTSH zur Vorbereitung einer Radiojoddiagnostik muss allerdings bedacht werden, dass für eine eventuell notwendige erneute Radiojodtherapie auch das rhTSH erneut verabreicht werden muss.

Als weiterer Parameter wird der Tg-Wert (''[[Thyreoglobulin]]'') im Blut als Maß für die Anzahl von Schilddrüsenzellen im Organismus bestimmt. Sind noch Schilddrüsenreste im Halsbereich oder jodspeichernde Metastasen (Streuherde) vorhanden, wird eine weitere Radiojodtherapie angeschlossen. In diesem Fall wird eine erneute Radiojoddiagnostik nach drei Monaten durchgeführt. Sind beide Untersuchungsergebnisse negativ (niedriges bis nicht mehr nachweisbares Tg und keine auffällige Jodspeicherung im Körper) gilt die Radiojoddiagnostik als unauffällig. Dann wird eine weitere Radiojoddiagnostik zur Bestätigung der Ergebnisse in weiteren neun Monaten vorgenommen. Danach werden üblicherweise regelmäßige Kontrollen des [[Tumormarker]]s Thyreoglobulin lebenslang, beispielsweise einmal pro Jahr, durchgeführt. Je nach Risikoeinschätzung des individuellen Tumors (''low'', ''intermediate'' oder ''high risk'') und Ansprechen der Therapie (''Exzellentes, unbestimmbares, biochemisch unvollständiges'' oder strukturell unvollständiges Ansprechen) gelten lebenslang unterschiedliche Zielbereiche für den TSH-Wert (von 0,05–0,1 mU/l bis < 2,0 mU/l) bei der Dosierung der Schilddrüsenhormone.<ref name=":0" />

Für die Kontrolle und Nachsorge gibt es inzwischen neuere Leitlinien, in denen die Ultraschall-Untersuchung des Halses und die Bestimmung des Tumormarkers Thyreoglobulin unter Stimulation (rhTSH) eine größere Bedeutung haben, während die Radiojoddiagnostik eine wesentlich geringere Rolle spielt als in dem oben geschilderten Vorgehen.

== Behandlung des fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinoms ==
Als fortgeschrittenes Karzinom wird im Folgenden ein Schilddrüsenkarzinom mit Fernmetastasen (z.&nbsp;B. Lungenmetastasen) oder ein nicht operables Schilddrüsenkarzinom verstanden. Hier ist in der Regel keine komplette Heilung mehr möglich. Ziel der Therapie ist eine Lebensverlängerung bei möglichst hoher Lebensqualität und eine Minderung von tumorbedingten Beschwerden. Selbst bei Vorliegen von Fernmetastasen kann die Prognose aber trotzdem relativ günstig sein. Manche Patienten mit medullärem Schilddrüsenkarzinom und Fernmetastasen leben damit über Jahrzehnte.<ref name="NEJM1">L. J. Wirth, D. S. Ross, G. W. Randolph, M. E. Cunnane, P. M. Sadow: ''Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 5-2013. A 52-year-old woman with a mass in the thyroid.'' In: ''N Engl J Med.'' 2013 Feb 14;368(7), S. 664–673. [[doi:10.1056/NEJMcpc1210080]]. PMID 23406032</ref>

Die Therapie sollte interdisziplinär besprochen werden, d.&nbsp;h. im Zusammenwirken von Endokrinologen, Nuklearmedizinern, Onkologen, Chirurgen und Strahlentherapeuten. Seit dem Jahr 2015 gibt es auch eine Studiengruppe, die ein bundesweites ''Register seltener Tumore der Schilddrüse'' führt.

Seit einigen Jahren sind mehrere [[Tyrosinkinase-Inhibitor]]en (TKI) für das fortgeschrittene Schilddrüsenkarzinom zugelassen: für das [[Metastase|metastasierte]] differenzierte Schilddrüsenkarzinom, das nicht mehr auf eine [[Radiojodtherapie]] anspricht, [[Lenvatinib]] und [[Sorafenib]]; für das fortgeschrittene medulläre Schilddrüsenkarzinom [[Cabozantinib]] und [[Vandetanib]]. Der erste Einsatz von Tyrosinkinase-Inhibitoren sollte durch ein [[Tumorboard]] erfolgen, welches aus Ärzten besteht, die Erfahrung mit dem fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinom haben, da diese Schilddrüsenkarzinome vielfach bei guter Lebensqualität über mehrere Jahre nur beobachtet werden können.

Für das anaplastische Schilddrüsenkarzinom gibt es noch keine Zulassung von einem [[Tyrosinkinase-Inhibitor]]. Es wird hier als erste Therapie eine Kombination aus Operation, perkutaner Bestrahlung und Chemotherapie sowie die Aufnahme in Studien empfohlen.<ref name=":1">{{Literatur |Autor=Julia Wendler, et al. |Titel=Clinical presentation, treatment and outcome of anaplastic thyroid carcinoma: results of a multicenter study in Germany |Sammelwerk=European Journal of Endocrinology |Datum=2016 |DOI=10.1530/EJE-16-0574}}</ref>

== Prognose ==
'''Differenzierte Karzinome'''

Die Heilungschancen bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen sind im Allgemeinen sehr gut. Meist werden durchschnittliche 10-[[Jahres-Überlebensrate]]n von über 90 % bei der papillären und ca. 80 % bei der follikulären Variante angegeben (bei Behandlung).<ref>{{Webarchiv |url=http://www.aco-asso.at/manual/aktuell/schilddr/09_01.html |text=Prognose des differenzierten (papillären, follikulären) Schilddrüsenkarzinoms. |wayback=20090305225348}} Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie</ref><ref>{{Webarchiv |url=http://schilddruesenkarzinome.universimed.com/ |text=Medizinische Universität Wien |wayback=20121008161625}}: Prognose des differenzierten (papillären, follikulären) Schilddrüsenkarzinoms.</ref> Als Prognosefaktoren gelten Patientenalter sowie Größe, Ausbreitung und histologische Differenzierung des Tumors; [[Lymphknotenmetastase]]n scheinen die Prognose nicht wesentlich zu beeinflussen. Wegen des erhöhten Rezidivrisikos ist eine konsequente Nachsorge äußerst wichtig.

'''Medulläres und anaplastisches Karzinom'''

Folgende 5-Jahres-Überlebensraten gelten durchschnittlich (bei Behandlung):
* Medulläres Karzinom: 60–70 %
* Anaplastisches Karzinom: ca 5 %<ref name=":1" />

== Ähnliche Erkrankungen ==
Folgende Erkrankungen können ähnliche Symptome wie der Schilddrüsenkrebs verursachen:
* [[Zyste (Medizin)|Zyste]]
* [[Struma|Struma nodosa]] ([[kalter Knoten]] / [[heißer Knoten]])
* [[Adenom]]
* [[Metastasen]] (bspw. von einem [[Brustkrebs|Mammakarzinom]])

== Selbsthilfe ==
Auf Grund der Seltenheit von Schilddrüsenkrebs ist es für Patienten überaus schwer, Betroffene für den Erfahrungsaustausch zu finden, es gibt daher nur wenige lokale [[Selbsthilfegruppe]]n. Auf deutscher Bundesebene gibt es drei Selbsthilfe-Organisationen (die Schilddrüsen-Liga Deutschland, den Verein [[Bundesverband Schilddrüsenkrebs]] und die Selbsthilfegruppe C-Zell-Karzinom), die sich für die Interessen von Schilddrüsenkrebspatienten einsetzen, praktische Informationen geben (zum Beispiel richtige Einnahme von Schilddrüsenhormonen, je nach Tumortyp eventuell jodarme Ernährung vor Radiojodtherapie) und über neue Studien und aktuelle [[Medizinische Leitlinie|Leitlinien]] kritisch informieren.

== Literatur ==
* {{AWMF|https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/088-007|Operative Therapie maligner Schilddrüsenerkrankungen|S2k|Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.&nbsp;V. (DGAV)|2012}}
* Bryan R. Haugen et al.: ''2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer''. In: ''Thyroid'', Volume 26, Number 1, 2016
* Christian Hubold, [[Hendrik Lehnert]]: ''Klassifikation und klinische Diagnostik des Schilddrüsenkarzinoms – Benigner Knoten oder therapierelevantes Karzinom?'' In: ''Der Klinikarzt'', 41, 2012, S.&nbsp;458–463, [[doi:10.1055/s-0032-1330946]].
* Oliver Gimm: ''Medulläres Schilddrüsenkarzinom – Besonderheiten, Diagnostik, Therapie und Nachsorge.'' In: ''Der Klinikarzt'', 41, 2012, S.&nbsp;476–480, [[doi:10.1055/s-0032-1330949]].
* Alexander Iwen, Hendrik Lehnert, Georg Brabant: ''Nicht-medulläre Schilddrüsenkarzinome – Neue Strategien und aktuelle medikamentöse Therapiekonzepte''. In: ''Der Klinikarzt'', 41, 2012, S.&nbsp;482–285, [[doi:10.1055/s-0032-1330950]].

== Weblinks ==
* [https://hub.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinie/schilddruesenkarzinom AWMF-Leitlinie Schilddrüsenkarzinome]
* [https://www.lecturio.de/artikel/medizin/schilddrusenkarzinom/ E-Learning-Kurs zum Thema Schilddrüsenkarzinom (Lecturio)]

== Einzelnachweise ==
<references />

{{Gesundheitshinweis}}
{{Navigationsleiste Onkologische Krankheiten}}

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{{SORTIERUNG:Schilddrusenkrebs}}
[[Kategorie:Bösartige Tumorbildung]]
[[Kategorie:Schilddrüse]]
[[Kategorie:Krankheitsbild in der Nuklearmedizin]]