Nierenversagen

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N18	Chronische Niereninsuffizienz
N19	Nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz
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Ein Nierenversagen bzw. die Niereninsuffizienz oder Nierenfunktionsstörung bedeutet den Verlust bzw. eine Verschlechterung der exkretorischen (filtrativen) und inkretorischen (endokrinen) Nierenfunktion. Aus semantischer Sicht ist das Nierenversagen die schwere Verlaufsform der Niereninsuffizienz.

Verlaufsformen

Überblick

Es gibt zwei zeitliche Verlaufsformen des Nierenversagens, das akute Nierenversagen und das chronische Nierenversagen. In beiden Fällen funktionieren die Nieren qualitativ nicht mehr oder nur in sehr geringem Umfang (die Urinproduktion kann quantitativ unverändert erhalten bleiben oder sogar gesteigert sein). Der Unterschied in den Verlaufsformen liegt in der Zeitspanne und der Prognose. Das akute Nierenversagen tritt entweder im Rahmen einer akuten Verschlechterung einer langjährigen vorbestehenden Nierenerkrankung wie einer chronischen Glomerulonephritis, einer diabetischen oder hypertensiven Nierenschädigung, durch einen langjährigen Medikamentenmissbrauch (besonders Schmerzmittelmissbrauch, siehe Analgetikanephropathie, Urämietoxin, Nephrotoxin) oder durch einen akuten Vorfall (akute Glomerulonephritis, Autoimmunerkrankung, Unfall, Infektionen, Operation, Sepsis etc.) auf. Es ist in den meisten Fällen prinzipiell reversibel und muss sich nicht zwangsläufig in ein terminales Nierenversagen entwickeln.

Nach der Dauer der Störung werden unterschieden:

Unabhängig von der Ursache sprach man früher<ref>vgl. Johanna Bleker: Die Geschichte der Nierenkrankheiten. Boehringer Mannheim, Mannheim 1972, S. 121–125 (Die endgültige Abschaffung des Begriffs „Morbus Brightii“ durch die Einteilung von Volhard und Fahr).</ref> nach Richard Bright vom Morbus Bright (oder Morbus Brightii). Franz Volhard und Theodor Fahr teilten 1914 die „Brightschen Nierenkrankheiten“ neu ein in degenerative Erkrankungen (Nephrosen), entzündliche Erkrankungen (Nephritiden) und arteriosklerotische Erkrankungen (Skerosen).<ref>Johanna Bleker: Die Geschichte der Nierenkrankheiten. 1972, S. 125.</ref> Nach der Ursache kann heute folgende Einteilung getroffen werden:

prärenales Nierenversagen (ein hypovolämisches Problem als Folge eines reduzierten Herzzeitvolumens; Synonyme: „vaskuläre (präglomeruläre) Funktionsstörung“,<ref>Robert Hegglin: Differentialdiagnose innerer Krankheiten. 12. Auflage, hieme, Stuttgart 1972, ISBN 3-13-344812-9, S. 715.</ref> schmerzlose Nierenkrankheit,<ref>Johanna Bleker: Die Geschichte der Nierenkrankheiten, Boehringer Mannheim GmbH, Mannheim 1972, S. 7–8.</ref> extrarenales Nierensyndrom, Nonnenbruch-Syndrom, extrarenale Niereninsuffizienz)<ref>Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Wörterbuch der Medizin. 14. Auflage, Band L–Z, Verlag Gesundheit, Berlin 1990, ISBN 3-333-00588-3, ISBN 3-333-00594-8, S. 1485 f.</ref><ref>"extrarenales Nierensyndrom" nach Wilhelm Nonnenbruch: Die doppelseitigen Nierenkrankheiten. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1949, S. 170–192.</ref><ref>„Nonnenbruch-Syndrom“ nach Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Wörterbuch der Medizin. 15. Auflage. Ullstein Mosby, Berlin 1992, ISBN 3-86126-015-8, ISBN 3-86126-018-2, S. 1494. Ebenso in Günter Thiele (Hrsg.): Handlexikon der Medizin. Band 3 (L-R). Verlag Urban & Schwarzenberg, München/Wien/Baltimore ohne Jahr [1980], S. 1744.</ref>
renales Nierenversagen (als Folge von eigentlichen Nierenkrankheiten; sehr selten, nur 3 Prozent beim akuten Nierenversagen<ref>Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Wörterbuch der Medizin. 15. Auflage, Ullstein Mosby, Berlin 1992, ISBN 3-86126-015-8, ISBN 3-86126-018-2, S. 1484.</ref>)
postrenales Nierenversagen (als Folge einer mechanischen Verlegung der ableitenden Harnwege; ebenfalls selten)<ref>Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Wörterbuch der Medizin. 14. Auflage, 2 Bände, Band L–Z, Verlag Gesundheit, Berlin 1990, ISBN 3-333-00588-3, ISBN 3-333-00594-8, S. 1486.</ref>

Akutes Nierenversagen

Das akute Nierenversagen ist ein schweres, intensivmedizinisches Krankheitsbild mit immer noch hoher Sterblichkeit. Eine ursächliche Behandlung ist in der Regel nicht möglich. Die Behandlung besteht in einer Optimierung der Kreislaufsituation und der Nierendurchblutung, dem Weglassen nierenschädlicher Medikamente und der Beseitigung von Abflusshindernissen im Bereich der ableitenden Harnwege.

Chronisches Nierenversagen

Das chronische Nierenversagen kann bei Fortschreiten in das Terminalstadium letztlich die endgültige Funktionsaufgabe der Nieren bedeuten, wobei trotzdem gewisse Teilfunktionen weiter aktiv sein können. Die häufigsten Ursachen in den Industrienationen sind Typ 2 Diabetes mellitus und Bluthochdruck aufgrund von Bewegungsmangel und Fehlernährung; weitere Ursachen sind chronische, oft unentdeckte Entzündungen und Infektionen der Nieren, Verengungen der ableitenden Harnwege und angeborene Nierenkrankheiten wie beispielsweise Zystennieren.

Das chronische Nierenversagen entwickelt sich über Monate bis Jahre. Symptome treten in der Regel erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium auf. Die Betroffenen sind in erster Linie durch Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems bedroht, wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Durchblutungsstörungen. Zudem besteht die Gefahr einer Verschlechterung der Nierenfunktion bis in das Endstadium der Erkrankung. Ohne Behandlung kommt es im Endstadium zur Dekompensation mit Urämie und somit zum urämischen Koma (Coma uraemicum). Durch Veränderungen des Lebensstils, strikte medikamentöse Einstellung des Blutdrucks und Behandlung von Begleiterkrankungen ist es heute in vielen Fällen möglich, das Fortschreiten eines chronischen Nierenversagens zu hemmen oder aufzuhalten und so eine Dialysebehandlung zu verhindern. Umso wichtiger ist es, die Erkrankung in einem möglichst frühen Stadium zu erkennen, was mit einer einfachen Blut- und Urinuntersuchung möglich ist.

Terminales Nierenversagen

Bei einem endgültigen Verlust der Nierenfunktion (terminales Nierenversagen) kann nur eine Nierenersatztherapie, entweder in Form von Dialyse oder als Nierentransplantation, das Überleben ermöglichen.

Laborwerte bei Nierenversagen

	Normwerte	prärenal	renal<ref name="Tertialbuch Notfallmedizin">Thomas Hamp, David Weidenauer: Lehrbuch Tertiale Notfall- und Intensivmedizin. 2. Auflage. Springer, 2012, ISBN 978-3-7091-1012-6.</ref>
Harnosmolarität (mosmol/kg)	90–900	>500	<350
BUN/Kreatinin	~10	>20	>10
Urin-Na mmol/l	40–80	<20	>30
fraktionelle Natriumausscheidung (%)	1–3	<1	>3

Das Ausmaß einer Nierenschädigung kann bei einer diabetischen Nephropathie zudem durch das Verhältnis von glomerulärer Filtrationsrate (GFR) und dem Albumin-Kreatinin-Quotienten klassifiziert werden.<ref>Richard Daikeler, Götz Use, Sylke Waibel: Diabetes. Evidenzbasierte Diagnosik und Therapie. 10. Auflage. Kitteltaschenbuch, Sinsheim 2015, ISBN 978-3-00-050903-2, S. 152–155 (Diabetische Nephropathie).</ref>

Therapie

Bei Überlegungen zur Therapie der Niereninsuffizienz ist zwischen der häufigen prärenalen, der seltenen intrarenalen und der meist einseitigen postrenalen Niereninsuffizienz zu unterscheiden. Außerdem ist die kausale Therapie von der symptomatischen Behandlung im Rahmen der Nierenersatztherapie abzugrenzen. In allen Fällen soll die filtrative Nierenfunktion vergrößert werden.

Postrenale Ursachen der Niereninsuffizienz werden in der Urologie behandelt.
Außer den Antibiotika stehen nur wenige Medikamente zur Behandlung der intrarenalen Ursachen einer Niereninsuffizienz zur Verfügung (zum Beispiel Tolvaptan bei Zystennieren).
Bei den extrarenalen Nierensyndromen steht die kausale Therapie der ursächlichen Herz-, Lungen- oder Leberkrankheiten im Vordergrund.

Ohne pathophysiologische oder pharmakologische Erklärungen zum Wirkmechanismus gibt es seit 2021 neue Therapieansätze für die Herz- und Niereninsuffizienz. Moderne Antidiabetika können auch bei Nichtdiabetikern<ref>Peter Stiefelhagen: Dapagliflozin: Nierenschutz für Diabetiker und Nichtdiabetiker. In: Ärzte-Zeitung. Jahrgang 40, Heft 63, 10. September 2021, S. 10.</ref> als Surrogat-Parameter die Hospitalisierungshäufigkeit wegen einer Herzinsuffizienz verkleinern und den Beginn einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz<ref>Vereine für Unabhängige Gesundheitsberatung: Dialysepflichtige Niereninsuffizienz.</ref> hinauszögern. Verbesserungen der Glomerulären Filtrationsrate GFR und des Herzzeitvolumens HZV wurden dabei jedoch nicht beobachtet.<ref>Anna Katharina Seoudy, Dominik M. Schulte, Tim Holstein, Ruwen Böhm, Ingolf Cascorbi, Matthias Laudes: Gliflozine zur Therapie der Herz- und Niereninsuffizienz bei Typ-2-Diabetes. In: Deutsches Ärzteblatt. 118. Jahrgang, Heft 8, 26. Februar 2021, S. 122–129.</ref><ref>Peter Overbeck: Herzinsuffizienz. Erste Arznei mit belegtem Nutzen bei HFpEF. In: Ärzte-Zeitung. 40. Jahrgang, Nummer 60, 1. September 2021, S. 1.</ref><ref>Veronika Schlimpert: Herzinsuffizienz-Leitlinie 2021: Was jetzt empfohlen wird. In: Ärzte-Zeitung. 40. Jahrgang, Nummer 60, 1. September 2021, S. 12.</ref> Untersucht und teilweise auch zugelassen wurden mehrere SGLT-2-Hemmer (Gliflozine).<ref>Roland E. Schmieder: Nephropathie bei Diabetes. In: Cardiovasc. Springer-Medizin, 21. Jahrgang, Nummer 3, Juni 2021, S. 31–35.</ref>

Für Diabetiker mit einer Nephropathie ist der selektive nichtsteroidale Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist (MRA, Antagonist des Mineralokortikoidrezeptors) Finerenon (Handelsname Kerendia von der Firma Bayer AG) eine therapeutische Option.<ref>Sophia Antipolis: Vielversprechende Option für Zuckerkranke mit Nephropathie. In: Ärzte-Zeitung. Jahrgang 40, Heft 63, 10. September 2021, S. 10.</ref>

Geschichte

Der Begriff der Niereninsuffizienz wurde 1897 von Sándor von Korányi geprägt und definiert.<ref>Heinz Krosch: Pro memoria Franz Volhard. In: Hans Erhard Bock, Karl Heinz Hildebrand, Hans Joachim Sarre (Hrsg.): Franz Volhard – Erinnerungen. Schattauer, Stuttgart / New York 1982, ISBN 3-7845-0898-X, S. 195.</ref> Damals sah man in der Niereninsuffizienz sowohl die Insuffizienz der Glomeruli als auch die Insuffizienz der Tubuli. Die Niereninsuffizienz war definiert als „gesetzmäßige Abweichung der Nierenfunktion, das heißt der Harnabsonderung, wenn das Gesamtorgan ‚insuffizient‘ ist.“

Bereits im 19. Jahrhundert haben französische Kliniker Zustände beschrieben, bei denen es sekundär zu schweren Nierenfunktionsstörungen kommt. So beschrieb Richardière schon 1890 die „Hépato-Nephrite“, d. h. Zustände von Niereninsuffizienz mit Oligurie und Hyposthenurie bis zur Urämie bei verschiedenen Lebererkrankungen (akute Leberatrophie, Hepatitis, mechanischer Stauungsikterus). Clairmont und von Haberer (1911) haben das gleiche als „hepatorenales Syndrom“ beschrieben. Später hat Nonnenbruch in den zwanziger Jahren den Begriff des „extrarenalen Nierensyndroms“ aufgestellt, also Zustände, bei denen in Abhängigkeit von einer primär extrarenalen Erkrankung sekundär funktionelle Nierenstörungen auftreten, die leicht oder auch schwer bis zur Urämie führen können und dabei keinen oder einen auffallend geringen anatomischen Befund bieten. Für leichtere Fälle typisch fand Nonnenbruch eine Oligurie mit relativer Hyposthenurie bei normalem Reststickstoff (Harnstoff).<ref>{{#invoke:Vorlage:Literatur|f}}</ref> Wenn eine Urinanalyse keine pathologischen Befund ergibt, deutet dies auf eine extrarenale Ätiologie hin.

Unter der renalen Clearance versteht man dasjenige Plasmavolumen, welches innerhalb eines angegebenen Zeitraums von einer bestimmten Substanz durch die Nieren befreit wird.

Einzelnachweise

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