Spinale Stenose
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Der Begriff der Spinalen Stenose (Spinalkanalstenose oder Spinalstenose) bezeichnet eine Verengung des Wirbelkanales. Sie tritt häufiger bei älteren Menschen auf. Betroffen ist meist die Lendenwirbelsäule oder die Halswirbelsäule, seltener die Brustwirbelsäule.
Geschichte
Obwohl bereits 1803 der französische Arzt Antoine Portal die Einengung des Spinalkanals als Krankheitsentität beschrieb und bereits 1853 der französische Neurologe Joseph Jules Dejerine die Theorie der Ischämie als Ursache der eingeschränkten Gehstrecke beschrieb, dauerte es bis 1976, als eine Gruppe US-amerikanischer Ärzte den Begriff der Spinalkanalstenose abgrenzte und als eigenständiges Krankheitsbild definierte. Erst 1996 wurde die Spinalkanalstenose durch eine Übersichtsarbeit von Klaus-Peter Schulitz im Deutschen Ärzteblatt im deutschsprachigen Bereich als eigenständige Krankheit etabliert.<ref>Klaus-Peter Schulitz, Peter Wehling, Josef Assheuer: Die lumbale Wirbelkanalstenose. Deutsches Ärzteblatt 1996, Band 93, Ausgabe 50 vom 13. Dezember 1996, Seiten A-3340 - A-3345</ref>
Ursachen
Durch den aufrechten Gang des Menschen ist die untere Lendenwirbelsäule mechanisch hoch belastet. Degenerative Veränderungen sind alters- und belastungsabhängig und in leichten Ausprägungen weit verbreitet.
Im Rahmen des normalen Alterungsprozesses verlieren die Bandscheiben an Höhe und es kommt zur Osteochondrosis intervertebralis: einerseits zu Vorwölbungen der Bandscheibe, andererseits zu knöchernen Ausziehungen an den Wirbelkörpern (Spondylophyten). Weiter entstehen Arthrosen der kleinen Wirbelbogengelenke (Spondylarthrosen). Diese Kombination lässt eine sanduhrförmige Einengung des Spinalkanals entstehen.
Es gibt bei seltenen angeborenen Erkrankungen frühzeitig auftretende Spinalkanalstenosen, z. B. bei der Akrodysostose.
Klinisches Bild und Diagnose
Mit der Alterszunahme der Bevölkerung gewinnt das Problem der symptomatischen Degeneration an Hals- und Lendenwirbelsäule stark an Bedeutung. Etwa 80 % aller Menschen in den industrialisierten Ländern leiden im Laufe ihres Lebens an akuten oder chronischen Rückenbeschwerden.
Das Leitsymptom der lumbalen Spinalkanalstenose sind Schmerzen in den Beinen und im Rücken, die belastungsabhängig sind und häufig beim Gehen oder Stehen auftreten und sich bessern, wenn man sich hinsetzt oder den Oberkörper vorbeugt. Auch Krämpfe in den Beinen können auftreten. Eine nach vorne gebeugte Körperhaltung und eine eingeschränkte Gehstrecke können auf eine lumbale Spinalkanalstenose hindeuten, vielfach fehlt dies jedoch. Die Gehstrecke mancher Patienten kann auf 100 m eingeschränkt sein. Diese Schonhaltung wird eingenommen, da der Spinalkanal durch das Beugen relativ weiter wird und die Reizung der Nervenstrukturen vermindert. Der damit einhergehende Befund ist die sog. Claudicatio intermittens spinalis, die von der Schaufensterkrankheit abgegrenzt werden muss, die auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit hinweist. Während es bei der arteriellen Verschlusskrankheit ausreicht, stehen zu bleiben, führt bei der lumbalen Spinalstenose nur Hinsetzen oder Vorbeugen zur Entlastung. Entsprechend ist oft Fahrradfahren nicht eingeschränkt.
Die Stenose kann fortschreiten. Nach einigen Jahren kommt es jedoch meist zu keiner Verschlechterung mehr. Neurologische Ausfälle sind selten. Die Ursache dieser Symptomatik ist eine Einengung des im Spinalkanal laufenden Spinalnerven.<ref>{{#invoke:Vorlage:Literatur|f}}</ref>
Die Diagnose kann durch bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) oder Myelographie bestätigt werden.<ref name=":0">Thome, C., Die degenerative lumbale Spinalkanalstenose, Deutsches Ärzteblatt J. 105, Heft 20, S. 373–379, 2008</ref> Eine radiologisch gesicherte spinale Stenose erlaubt keine Aussage über das Ausmaß der Schmerzen.<ref>A. J. Haig, H. C. Tong, K. S. Yamakawa, D. J. Quint, J. T. Hoff, A. Chiodo, J. A. Miner, V. R. Choksi, M. E. Geisser, C. M. Parres: Spinal stenosis, back pain, or no symptoms at all? A masked study comparing radiologic and electrodiagnostic diagnoses to the clinical impression. In: Arch Phys Med Rehabil. 2006 Jul;87(7), S. 897–903, PMID 16813774.</ref>
Therapie
Konservative Therapie
Bei der Spinalkanalstenose wird grundsätzlich nur der symptomatische Patient behandelt, ein pathologischer radiologischer Befund stellt alleine keine Behandlungsindikation dar. Verschiedene konservative Maßnahmen werden verfolgt, denen das Ziel gemeinsam ist, eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik und eine Verlängerung der Gehstrecke der Patienten herbeizuführen. Dies soll erreicht werden durch eine Entlastung und Stabilisierung der betroffenen Wirbelsegmente und durch die Förderung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit. Eine Kombination aus medikamentösen, krankengymnastischen und physikalischen Strategien wird als multimodales Therapiekonzept bezeichnet.<ref>{{#if:|{{#iferror: {{#iferror:{{#invoke:Vorlage:FormatDate|Execute}}|}}| |}}}}{{#if:|{{{autor}}}: }}{{#if:|{{#if:Spinalkanalstenose: Therapie|[{{#invoke:Vorlage:Internetquelle|archivURL|1={{#invoke:URLutil|getNormalized|1={{{archiv-url}}}}}}} {{#invoke:Vorlage:Internetquelle|TitelFormat|titel=Spinalkanalstenose: Therapie}}]{{#if:| ({{{format}}})}}{{#if:| {{{titelerg}}}{{#invoke:Vorlage:Internetquelle|Endpunkt|titel={{{titelerg}}}}}}}}}|{{#if:http://www.apotheken-umschau.de/Ruecken/Spinalkanalstenose-Therapie-14828_5.html%7C{{#if:{{#invoke:TemplUtl%7Cfaculty%7C}}%7C{{#invoke:Vorlage:Internetquelle%7CTitelFormat%7Ctitel={{#invoke:WLink%7CgetEscapedTitle%7C1=Spinalkanalstenose: Therapie}}}}|[{{#invoke:URLutil|getNormalized|1=http://www.apotheken-umschau.de/Ruecken/Spinalkanalstenose-Therapie-14828_5.html}} {{#invoke:Vorlage:Internetquelle|TitelFormat|titel={{#invoke:WLink|getEscapedTitle|1=Spinalkanalstenose: Therapie}}}}]}}{{#if:| ({{{format}}}{{#if:Apotheken Umschau{{#if: 2016-10-05 | {{#if:{{#invoke:TemplUtl|faculty|}}||1}}}}
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Die medikamentöse Behandlung stellt die Verabreichung von Analgetika (abhängig vom Schweregrad werden nicht-steroidale Antirheumatika NSAR oder ggf. Opioide verabreicht) und entzündungshemmenden Mitteln sowie von Muskelrelaxanzien dar. Auch Kortison und Vitamin-B-Präparate werden angewendet. Ebenfalls werden epidurale Injektionen mit Lokalanästhetika und Steroiden empfohlen. Die physiotherapeutischen Strategien beinhalten unter anderem Flexionsübungen, Trainingstherapie zur Stärkung der Bauch- und Rückenmuskulatur sowie Laufband- und Ergonomietraining. Die physikalischen Maßnahmen beinhalten die Anwendung eines Stützkorsetts zur Haltungskorrektur oder die Wärmebehandlung zur Lösung von Muskelverspannungen. Ebenfalls eingesetzt wird die Elektrotherapie, wie die transkutane Nervenstimulation (TENS).<ref name=":0" />
Je nach Krankheitsbild schlägt diese Behandlung jedoch nicht immer an. Die Wirksamkeit der Maßnahmen ist bislang weder bewiesen noch widerlegt, da sich nur wenige Studien mit der Effektivität einzelner Maßnahmen befasst haben.
Chirurgische Therapie
Indikationen für eine operative Behandlung sind anhaltende oder zunehmende Schmerzen, neurologische Defizite, eine erfolglose konservative Therapie über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten sowie kongruente klinische und radiologische Befunde, die sich auf die bildgebenden Verfahren stützen. Mehrere Studien sprechen für eine Überlegenheit der operativen Therapie im Vergleich zur konservativen Behandlung. In einer Studie aus dem Jahr 2007 zeigten durchschnittlich nach chirurgischen Eingriffen etwa 60 Prozent der Patienten eine signifikante Besserung der Symptomatik, während dieser Erfolg nach konservativer Therapie nur bei etwa 25 Prozent eintrat.<ref name=":0" />
Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2017 konnte in den ersten sechs Monaten nach dem Eingriff keinen signifikanten Vorteil der operativen gegenüber der konservativen Therapie feststellen. Nach einem Jahr besserten sich die Beschwerden der operierten Patienten jedoch stärker, allerdings bei gleichzeitig höherer Komplikationsrate. Für die Bevorzugung einer spezifischen operativen Methode fand sich keine ausreichende Evidenz.<ref>{{#invoke:Vorlage:Literatur|f}}</ref>
Das Ziel der operativen Behandlung ist – im Gegensatz zur konservativen Therapie – nicht lediglich die Linderung der Symptomatik, sondern die Beseitigung der mechanischen Kompression zur Entlastung der Nervenwurzeln.<ref name=":0" />
Die Auswahl der Operationsmethode erfolgt individuell und orientiert sich unter anderem an der Ausdehnung der Stenose sowie an der Stabilität der Wirbelsäule. Grundsätzlich lassen sich zwei operative Strategien unterscheiden: dekompressive Verfahren ohne zusätzliche Stabilisierung sowie die Dekompression in Kombination mit stabilisierenden Maßnahmen (Fusion, Spondylodese).
Dekompressive Verfahren
Bei Patienten ohne relevante segmentale Instabilität der Wirbelsäule kommen überwiegend rein dekompressive Verfahren zum Einsatz. Ziel ist die Erweiterung des Spinalkanals und die Entlastung der neuralen Strukturen unter möglichst weitgehendem Erhalt der segmentalen Beweglichkeit.
Die Dekompressionsmethoden werden je nach Umfang der abgetragenen Segmentanteile in interlaminäre Dekompression, Laminotomie und komplette Laminektomie untergliedert, bei der der Wirbelbogen einschließlich Dornfortsatz bis zur medialen Pedikelbegrenzung abgetragen wird.<ref name=":1">J. Krämer et al.: Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Kap. 11, Spinalkanalstenose, Georg Thieme Verlag, Berlin, 2004.</ref>
Abhängig von den anatomischen Gegebenheiten können zusätzlich knöcherne Anbauten oder ligamentäre Strukturen entfernt werden, um eine ausreichende Dekompression zu erzielen. In seltenen Fällen kann es ausreichend sein, den verengten Wirbelkanal mithilfe spezieller Implantate, sogenannter Spreizer, zu erweitern.<ref name=":2">{{#invoke:Vorlage:Literatur|f}}</ref>
Ein möglicher Nachteil ausgedehnter Dekompressionen besteht darin, dass sie bei bestimmten Patienten zu einer postoperativen Instabilität führen können.
Dekompression mit Fusion
Bei vorbestehender oder zu erwartender Instabilität der Wirbelsäule, etwa bei degenerativer Spondylolisthese oder bei längerstreckigen Dekompressionen über drei oder mehr Bewegungssegmente – insbesondere im Rahmen einer Laminektomie –, wird häufig eine zusätzliche Fusion durchgeführt, um einer postoperativen Destabilisierung vorzubeugen.
Bei der Dekompression mit Fusion erfolgt nach der Entlastung der neuralen Strukturen eine operative Stabilisierung des betroffenen Segments, in der Regel unter Verwendung von Schrauben-Stab-Systemen. Ziel ist die Vermeidung pathologischer Bewegungen und die Herstellung einer dauerhaften Stabilität.
Bei einer Dekompression von ein oder zwei Bewegungssegmenten zeigte eine große randomisierte kontrollierte Studie an der Lendenwirbelsäule keinen Vorteil einer zusätzlichen Fusion gegenüber der alleinigen Dekompression.<ref>{{#invoke:Vorlage:Literatur|f}}</ref>
Ergebnisse und Risiken
Der operative Zugang erfolgt über einen Hautschnitt, wobei Teile der Rückenmuskulatur von der Wirbelsäule gelöst und zur Seite verlagert werden. Zur Knochenresektion kommen verschiedene Fräser zum Einsatz. Nach Darstellung der Dura werden verdickte ligamentäre Strukturen sowie knöcherne Einengungen entfernt.
Dieser Operationsschritt birgt ein erhöhtes Verletzungsrisiko, da die Dura nicht immer direkt sichtbar ist. In der Literatur wird die Komplikationsrate operativer Eingriffe an der Wirbelsäule mit etwa 5–18 Prozent angegeben.<ref name=":1" /> Zu den möglichen Komplikationen zählen unter anderem Duraverletzungen, die zur Ausbildung von Liquorfisteln oder Liquorkissen führen und in seltenen Fällen eine Meningitis nach sich ziehen können.
Weiterführende Literatur
- Jeffrey N. Katz, Mitchel B. Harris: Lumbar Spinal Stenosis. New England Journal of Medicine 2008, Band 358, Ausgabe 8 vom 21. Februar 2008, Seiten 818–825.
- Klaus-Peter Schulitz, Peter Wehling, Josef Assheuer: Die lumbale Wirbelkanalstenose. Deutsches Ärzteblatt 1996, Band 93, Ausgabe 50 vom 13. Dezember 1996, Seiten A-3340 - A-3345
- Rolf Kalff, Christian Ewald, Albrecht Waschke, Lars Gobisch, Christof Hopf: Degenerative lumbale Spinalkanalstenose im höheren Lebensalter. Deutsches Ärzteblatt 2013, Band 110, Ausgabe 37 vom 13. September 2013, Seiten 613–624; DOI:10.3238/arztebl.2013.0613
Weblinks
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Einzelnachweise
<references />
- Seiten mit defekten Dateilinks
- Wikipedia:Vorlagenfehler/Parameter:URL
- Wikipedia:Vorlagenfehler/Parameter:Linktext
- Wikipedia:Vorlagenfehler/Parameter:Datum
- Wikipedia:Vorlagenfehler/Vorlage:"
- Wikipedia:Weblink offline fix-attempted
- Wikipedia:Vorlagenfehler/Vorlage:Toter Link
- Wikipedia:Vorlagenfehler/Vorlage:Toter Link/URL fehlt
- Wikipedia:Vorlagenfehler/Schwesterprojekt
- Krankheitsbild in Orthopädie und Unfallchirurgie
- Krankheitsbild in der Neurologie
- Wirbelsäule