AV-Block
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Vorlage:Infobox International Classification of Diseases 11
Ein AV-Block (Abkürzung für atrioventrikulärer Block, genannt auch atrioventrikuläre Leitungsstörung und Störung der atrioventrikulären Erregungsausbreitung<ref>Herbert Reindell, Helmut Klepzig: Krankheiten des Herzens und der Gefäße. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 450–598, hier: S. 571–574 (Reizleitungsstörungen).</ref>) ist eine häufige Herzrhythmusstörung. Dabei ist die Erregungsleitung zwischen den Vorhöfen und den Herzkammern am Atrioventrikularknoten (AV-Knoten) des Herzens verzögert, zeitweise oder dauerhaft unterbrochen.
Leichtere Formen des AV-Blockes können unbemerkt bleiben und bedürfen keiner Behandlung. Schwerere Formen führen zu einem zu langsamen Herzschlag (Bradykardie, Bradyarrhythmie). Im Extremfall kann es sogar zu einem kompletten Stillstand der Kammern kommen, was dann einer notfallmäßigen Medikamenten- und Herzschrittmacherbehandlung bedarf.
Formen
Alle Formen des AV-Blocks können mittels Elektrokardiogramm (EKG) erkannt werden.
AV-Block I. Grades
Hierbei ist die Erregungsleitung verzögert, und es kommt zu einer verspätet einsetzenden Kontraktion der Herzkammern. Diese Störung ist an einer Verlängerung der PQ-Zeit (über 200 ms) im EKG oder an einer Verkürzung des Abstandes zwischen der bei der Füllung der linken Herzkammer entstehenden E- und A-Welle im Echo erkennbar. Sie bleibt subjektiv unbemerkt und bedarf meist keiner Behandlung.
AV-Block II. Grades
Die Erregungsleitung und damit die Kammeraktion fällt teilweise aus. Dabei gibt es mehrere Möglichkeiten:
- Typ 1 Wenckebach (Syn.: Mobitz I): Die PQ-Zeit wird immer länger. Schließlich wird sie so lang, dass eine Vorhoferregung gar nicht mehr übergeleitet wird und eine einzelne Kammerkontraktion ausfällt. Die darauf folgende Vorhoferregung wird wieder normal übergeleitet. Dann beginnt die PQ-Zeit-Verlängerung wieder von neuem (Wenckebachperiodik). Die Lokalisation der Störung liegt meist oberhalb des His-Bündels. Die wissenschaftliche Definition eines Wenckebach-Blockes besagt, dass eine P-Welle nicht übergeleitet wird und die PQ-Zeit der P-Welle vor dem Ausfall länger ist als die PQ-Zeit der P-Welle nach dem Ausfall.
- Typ 2 Mobitz (Syn.: Mobitz II): Plötzliches und unerwartetes Ausbleiben einer Kammeraktion auf eine Vorhoferregung, ohne dass das PQ-Intervall zuvor verlängert gewesen sein muss. Diese meist im oder unterhalb des His-Bündels (also unterhalb des AV-Knotens) lokalisierte Blockform wird als Mobitz-Block bezeichnet. Diese Blockform entsteht häufiger aufgrund von strukturellen Schädigungen des Herzens, daher ist die Prognose im Vergleich zum Wenckebach-Block ungünstiger, da die Gefahr besteht, dass der Rhythmus in einen totalen AV-Block übergeht.<ref>LITFL-Blog: [1]; abgerufen am 9. Juli 2022</ref><ref name="AMBOSS-Lernplattform">AMBOSS-Lernplattform: [2]; abgerufen am 9. Juli 2022</ref>
- Bei einem 2:1 Block wird regelmäßig nur jede 2. Vorhofaktion auf die Kammer übertragen werden. Bei höhergradigen AV-Blockierungen besteht ein 3:1 oder ein noch höheres Blockverhältnis.<ref>LITFL-Blog: [3]; abgerufen am 9. Juli 2022</ref><ref name="AMBOSS-Lernplattform" />
Im englischen Sprachraum wird der Wenckebach-Block auch als Mobitz Type I, der Mobitz-Block als Mobitz Type II oder Hay bezeichnet. Die 2:1-Blöcke als „fixed-ratio-block“ und alle höhergradigen regelmäßigen Blockbilder als „high-grade AV-Block II“.
AV-Block III. Grades (totaler AV-Block, totaler Herzblock)
P-Wellen und QRS-Komplexe treten völlig asynchron auf.
Vollständiger Ausfall der Erregungsleitung zwischen Vorhof und Kammer (AV-Dissoziation). Die Kammer bleibt stehen oder schlägt in einem langsamen (bradykarden) Ersatzrhythmus asynchron zu den Vorhöfen weiter, der durch den als sekundärer Schrittmacher bezeichneten AV-Knoten (mit ca. 40–50 Impulsen pro Minute) oder die tertiären Schrittmacher (His-Bündel, Tawaraschenkel und Purkinje-Fasern mit einer Frequenz von ca. 20–30 Impulsen pro Minute) erzeugt wird. Ein AV-Block III. Grades kann mit normalen QRS-Komplexen (AV-Ersatzrhythmus) oder verbreiterten QRS-Komplexen (Kammerersatzrhythmus) auftreten.<ref>Joseph Wartak: EKG-Praxis. 2. Auflage. Thieme, Stuttgart 1982, ISBN 3-13-540502-8, S. 124.</ref>
Ein AV-Block III. Grades ist eine typische Indikation zur Implantation eines Herzschrittmachers.
Ursachen und Häufigkeit
Fröhlig<ref name="Fröhlig">{{#invoke:Vorlage:Literatur|f}}</ref> benennt folgende Ursachen:
Angeborener AV-Block
Ein angeborener AV-Block ist mit einer Inzidenz von 1:20.000 selten. Ursachen sind mit etwa je einem Drittel
- angeborene Herzfehler,
- idiopathisch, eventuell fehlende Fusion des Reizleitungssystems oder
- entzündlich, zum Beispiel bei Autoimmunerkrankung der Mutter.
Erworbener AV-Block
Eine Vielzahl von Ursachen kann zu einer AV-Blockierung führen. Die Mehrzahl der Fälle beruht auf chronisch-degenerativen Veränderungen (u. U.) im Rahmen kardialer Erkrankungen. 40 bis 60 % der Fälle entstehen durch eine idiopathische Fibrosierung (u. U.). Häufigste reversible Ursache sind Medikamente. Alle Antiarrhythmika, die eine Leitungsverzögerung bewirken, können, insbesondere bei Überdosierung oder Kombination voneinander, AV-Blockierungen hervorrufen. Im klinischen Alltag sind Herzglykoside und Betablocker die häufigsten Auslöser. Schädigungen durch medizinische Eingriffe oder Herzinfarkt (s. u.) können reversibel sein.
Chronisch-degenerativ
- Erkrankung des Herzmuskels
- Infektionen
- Endokarditis
- Lyme-Borreliose: als Lyme-Karditis in 1 % der Fälle, plötzlich auftretend und transient
- Chagas-Krankheit
- andere bakterielle, virale, rickettiale, fungale Infektionen
- Neuromuskuläre Erkrankungen
| Erregungsleitungssystem (schematisch, beim Menschen) 1 Sinusknoten – 2 AV-Knoten Wichtige Strukturen sind in der |
<imagemap> Image:Reizleitungssystem 1.png|200px|right|Erregungsleitungssystem poly 315 829 297 862 274 863 245 847 227 828 215 808 218 795 223 782 233 778 251 773 275 778 307 809 AV-Knoten poly 138 625 168 630 176 647 174 681 159 703 128 720 88 726 74 703 88 660 116 639 Sinusknoten poly 316 840 300 862 323 877 333 854 333 850 333 846 His-Bündel poly 80 723 48 869 59 981 106 1017 200 943 237 861 207 805 217 769 244 752 224 683 208 646 174 698 144 734 94 740 78 742 76 743 Rechter Vorhof poly 254 682 405 590 376 472 382 437 413 385 435 373 473 368 483 380 590 418 597 324 566 255 519 211 383 199 304 263 247 333 214 431 213 526Aorta poly 313 879 333 886 374 965 404 1020 425 1068 429 1119 429 1154 427 1189 425 1206 447 1241 438 1241 404 1197 323 1197 389 1175 250 1132 251 1102 351 1150 394 1156 405 1085 386 1056 364 1114 302 1084 310 1074 278 1040 278 1028 344 1043 370 1023 367 989 335 939 314 884Rechter Tawara-Schenkel poly 344 852 338 877 359 899 391 968 428 1025 460 1059 495 1069 553 1115 605 1164 672 1207 697 1237 700 1257 742 1253 745 1241 707 1219 773 1205 761 1168 692 1197 634 1163 738 1160 771 1134 815 1045 738 1056 761 1105 718 1148 648 1142 600 1130 528 1061 564 1042 620 1047 665 1071 702 1086 650 1040 589 1024 595 1000 647 998 618 944 569 960 503 1040 431 993 378 894 348 881 338 876Linksanteriorer Faszikel poly 375 864 375 890 446 899 492 893 571 915 596 920 656 920 607 887 547 876 493 872 459 881 507 836 574 834 636 857 656 870 661 859 625 831 555 807 497 810 466 823 437 864 426 874 377 866 Linksposteriorer Faszikel poly 294 877 354 1042 441 1142 522 1233 546 1260 352 1238 233 1177 148 1081 136 1045 Rechter Ventrikel poly 437 729 364 827 598 1093 698 1107 710 1038 656 896 Linker Ventrikel poly 360 840 311 895 412 1085 508 1198 569 1250 637 1251 684 1176 486 997 Ventrikelseptum desc bottom-right </imagemap> |
- infiltrative Erkrankungen
- Neoplastische Erkrankung
- Kollagenosen
- Rheumatoide Arthritis
Idiopathisch
- Lev-Erkrankung: Fibrosierung des proximalen Reizleitungssystem mit bilateralem Schenkelblock
- Lenègre-Erkrankung (oder -Syndrom): Von distal über die mittleren Anteile des Reizleitungssystems nach proximal bis zum totalen AV-Block fortschreitende Fibrosierung, die eher bei jüngeren Menschen auftritt.
Andere Schädigung
- Durchblutungsstörung des AV-Knotens
- Herzchirurgie
- Herzklappenersatz
- Ventrikelseptumdefekt-Verschluss
- Septale Myektomie bei HOCM
- Koronararterien-Bypass
- Hochfrequenzablation
- AV-Knoten beispielsweise bei therapieresistentem tachykardem Vorhofflimmern
- akzessorische Leitungsbahn bei AV-Knoten-Reentrytachykardie
- Endokardiale Radiofrequenzablation der Septumhypertrophie bei HOCM
Therapie
- AV-Block I. Grades und II. Grades Typ Wenckebach: Zugrunde liegende Ursache behandeln bzw. verursachende Medikamente absetzen. Ansonsten ist meist keine weitere Behandlung nötig.
- AV-Block II. Grades Typ Mobitz: Da die Gefahr besteht, dass es zu einem totalen AV-Block kommt, besteht hier eine Indikation für einen Herzschrittmacher. Medikamentös mit Isoprenalin oder Adrenalin nur kurzzeitig zur Überbrückung bis zur definitiven Versorgung mit einem Herzschrittmacher. Eine Dauertherapie mit Medikamenten ist unsicher, nebenwirkungsreich und gilt als veraltet. Beim Typ Mobitz kann Atropin eine Verschlechterung mit der Gefahr des totalen AV-Blocks bewirken. Daher sollte es mit Vorsicht verabreicht werden.<ref>{{#invoke:Vorlage:Literatur|f}}</ref>
- AV-Block III. Grades: Indikation für Herzschrittmacher.
- Passagerer oder permanenter Herzschrittmacher bei symptomatischen Patienten jeder Blockart sowie bei asymptomatischen Patienten mit AV-Block III. Grades oder II. Grades Typ Mobitz.<ref>Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, 2005: Herzschrittmachertherapie</ref>
Den ersten Herzschrittmacher zur Behandlung des totalen Herzblocks implantierte 1958 Åke Senning.<ref>Friedrich Wilhelm Hehrlein: Herz und große Gefäße. In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): Chirurgie historisch gesehen: Anfang – Entwicklung – Differenzierung. Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 164–185, hier: S. 179.</ref>
Siehe auch
Einzelnachweise
<references />
Weblinks
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