Myiasis
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Vorlage:Infobox International Classification of Diseases 11
Die Myiasis (von griechisch μυῖα myia „Fliege“) oder auch Fliegenmadenkrankheit ist der Befall von Lebewesen mit den Larven (Maden) von Fliegen, die von dem Gewebe, den Körperflüssigkeiten oder dem Darminhalt des Wirtes leben. Die Myiasis zählt damit zu den parasitären Erkrankungen (vgl. Parasitologie). Sie ist bei Tieren häufiger als bei Menschen. In Regionen mit naturbedingt hoher Fliegendichte und großer Artenvielfalt (warme Regionen der Erde) begegnet man ihr oft, sie taucht aber auch in Mitteleuropa auf.<ref name="zielke">Eberhard Zielke: Welche Formen der Myiasis sind von Mitteleuropa bekannt - welche sind möglich? In: Mitteilungen der Österreichischen Gesellschaft für Tropenmedizin und Parasitologie. Band 14, 1992, S. 249–256, (PDF).</ref>
Die Fliegenarten legen ihre Eier auf die Haut, in Wunden oder Körperöffnungen, und die daraus schlüpfenden Larven bohren sich in das Gewebe des Wirts.<ref name="Pschyrembel">Pschyrembel online: Myiasis. Abgerufen am 1. Februar 2025</ref> Die Fliegenmaden ernähren sich von Gewebsbestandteilen und abgestorbenen Gewebsresten und können schwere Schäden verursachen.<ref>Josef Boch: Veterinärmedizinische Parasitologie. Georg Thieme Verlag, 2006, ISBN 978-3-83044135-9, S. 266.</ref>
Durch die fortschreitende Entwicklung und Vergrößerung des Insekts im Körper kommt es mitunter zur Bildung sehr schmerzhafter furunkelartiger Geschwüre. Passend zum Erscheinungsbild auf der Haut (Dermatomyiasis, siehe 1. Foto) spricht man bildlich vom "Hautmaulwurf" oder einer "Beulenmyiasis".<ref name="zielke" /><ref> Christoph Zink: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch. Verlag Walter de Gruyter, 256., neu bearbeitete Auflage, Berlin und New York 1990, XXI + 1876 S.; hier: S. 1113</ref> In jeder Hautbeule steckt eine Fliegenmade. Die Beule juckt, die Made kann auch stechende Schmerzen verursachen.<ref name="zielke" /> Schäden bei einer Myiasis entstehen auch dadurch, dass die Maden einiger Fliegenarten sich nicht mit vorgegebenem Wundsubstrat und sich zersetzenden Proteinen als Nahrung begnügen, sondern das angrenzende, noch gesunde Gewebe zusätzlich fermentieren, um es aktiv weiter zu zersetzen. Das kann schwere Zerstörungen zur Folge haben, die bis zum Funktionsverlust von Organen gehen können. In solchen Fällen ist eine Myiasis mehr als nur lästig, sie kann für den Wirt lebensgefährlich werden.<ref name="zielke" /> Kratzt der Patient an juckenden Beulen, kommt es zusätzlich oft zu Sekundärinfektionen mit völlig anderen Erregern.
Gelegentlich haften an Stechmücken Eier von Myiasis-erzeugenden Fliegen an. Sie werden beim Stich übertragen. Die Stechmücken fungieren hier als Transportwirte für die betreffende Fliegenart. Dieser Infektionsmechanismus ist nachgewiesen und nicht selten.<ref name="zielke" />
Fliegenmadenbefall ist bei Menschen in Mittel- und Südamerika sowie in Regionen mit tropischem oder subtropischem Klima verbreitet. In der Tiermedizin kommt ein Fliegenmadenbefall auch in Europa häufiger vor.
Das Verhalten von Fliegenmaden ist aber nicht nur die Ursache der Krankheit Myiasis. Es kann im Interesse des Menschen auch positiv genutzt werden. So setzt man solche Maden seit langem medizinisch gezielt auch zur Wundbehandlung ein (Madentherapie).
Auslöser
Die wichtigsten Auslöser einer Myiasis kommen aus den Familien Echte Fliegen (Muscidae), Lausfliegen (Hippoboscidae), Glossinidae, Schmeißfliegen (Calliphoridae), Fleischfliegen (Sarcophagidae) und Dasselfliegen (Oestridae).<ref>Josef Boch: Veterinärmedizinische Parasitologie. Georg Thieme Verlag, 2006, ISBN 978-3-83044135-9, S. 265.</ref>
Es gibt 3 grundlegend verschiedene Gruppen von Myiasis-Erregern:
- obligate Myiasis-Erreger: Hier ist der Befall eines lebenden Wirts für die Entwicklung der Fliege zwingend notwendig.<ref>Josef Boch: Veterinärmedizinische Parasitologie. Georg Thieme Verlag, 2006, ISBN 978-3-83044135-9, S. 281.</ref> Obligate Myiasis-Erreger haben Tiere als Standard-Wirte. Der Mensch ist nicht ihr eigentliches Ziel, er wird nur gelegentlich auch befallen ("Zufallswirt").<ref>Jerome Goddard: Physician's Guide to Arthropods of Medical Importance. 5. Auflage. CRC Press, 2007, ISBN 978-1-4200-0820-3, S. 64.</ref>
- fakultative Myiasis-Erreger: Hier legt die Fliege ihre Eier gewöhnlich auf verdorbenes Fleisch, mitunter aber auch auf ähnlich übelriechende Wunden. Im letzteren Fall kommt es zu einer Myiasis beim verwundeten Wirt. Dies geschieht, obwohl ein noch lebender Wirts-Organismus für den Lebenszyklus des Insekts gar nicht zwingend erforderlich ist.
- zufällige Myiasis-Erreger: Hier werden Fliegen-Eier mit ungekochter Nahrung zufällig (unbemerkt) verspeist. Die Eier überleben dies und entwickeln sich im Wirt weiter, so dass er an Myiasis erkrankt. Man erkennt hier die Widerstandsfähigkeit der Erreger. Beim Menschen konnten Fälle beobachtet werden, in denen oral aufgenommene Fliegen-Larven Magen und Darm unbeschadet passieren konnten, sich kurzzeitig von Darminhalt ernährten und schließlich mit dem Stuhl wieder lebend ausgeschieden wurden.<ref name="zielke" />
Einteilung
Der Eintritt von Myiasis-Erregern in den Körper eines Wirts ist über alle Körperöffnungen möglich (Mund, Auge, Nasen-Rachen-Raum, After, Urogenitalsystem, Ohr, große Wunden, winzige Hautverletzungen); Maden können intakte Haut aber auch aktiv bohrend durchdringen.<ref name="zielke" /> Entsprechend unterscheidet man nach dem Ort der Fliegenmaden im Wirt folgende Typen der Myiasis:<ref name="Pschyrembel" />
- Dermatomyiasis in der Haut (Kutane Myiasis), meist als Wundmyiasis in Wunden
- Ophthalmomyiasis am oder im Auge
- Otomyiasis im Ohr
- Nasalmyiasis oder nasopharyngeale Myiasis im Nasen-Rachen-Raum
- Oralmyiasis in der Mundhöhle
- Enteromyiasis im Darm
- Urogenitalmyiasis im Harn- und Geschlechtsapparat
Dermatomyiasis (Kutane Myiasis)
Die Myiasis der Haut wird weiter in die Myiasis externa, die Wander-Myiasis und die furunkuläre Myiasis unterteilt. Bei der Myiasis externa legen die Fliegen ihre Eier in Wunden und die Larven ernähren sich von Wundsekret und Detritus. Beim Menschen sind hier insbesondere die Gold- (Lucilia sericata) und die Stubenfliege (Musca domestica) von Bedeutung. Larven von Gasterophilus intestinalis und Hautdasseln graben sich in die Unterhaut und bilden dort girlandenförmige Bohrgänge (Larva migrans cutanea). Arten wie die afrikanische Tumbufliege (Cordylobia anthropophaga), in Amerika Dermatobia hominis gelegentlich auch in Europa die Große Dasselfliege (Hypoderma bovis) können ebenfalls in tiefere Hautschichten eindringen und zur Bildung von Furunkeln führen.<ref name="Meigel">Wilhelm Meigel, Andreas Plettenberg, Helmut Schöfer: Infektionskrankheiten der Haut: Grundlagen, Diagnostik, Therapiekonzepte für Dermatologen, Internisten und Pädiater. 3. Auflage. Georg Thieme Verlag, 2010, ISBN 978-3-13154633-3, S. 380.</ref> Obligate Dermatomyiasis-Erreger sind neben der Tumbufliege die Altwelt-Schraubenwurmfliege (Chrysomya bezziana), die Neuwelt-Schraubenwurmfliege (Cochliomyia hominivorax) und die Lund-Fliege (Cordylobia rodhaini).<ref>Domenico Otranto, Richard Wall: Veterinary Parasitology. 5. Auflage. Wiley 2024, ISBN 978-1-394-17634-2, S. 238.</ref>
Bei Tieren hat vor allem die durch Hautdasseln ausgelöste Hypodermose (Große Dasselfliege und Kleine Dasselfliege, Hypoderma lineatum) bei Rindern eine große wirtschaftliche Bedeutung.<ref>Dasselkrankheit. Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen BLV (blv.admin.ch)-</ref> Darüber hinaus treten als Dermatomyiasis-Erreger bei Rindern Dermatobia hominis, Calliphora albifrontalis, Calliphora nociva, Calliphora stygia, Calliphora vicina, Calliphora vomitoria, Goldfliege, Lucilia cuprina, Lucilia illustris, Protophormia terraenovae, Phormia regina, Tumbufliege, Neuwelt-Schraubenwurmfliege, Cochliomyia macellaria, Altwelt-Schraubenwurmfliege, Chrysomya megacephala, Wohlfahrtia magnifica und Sarcophaga haemorrhoidalis auf.<ref>Domenico Otranto, Richard Wall: Veterinary Parasitology. 5. Auflage. Wiley 2024, ISBN 978-1-394-17634-2, S. 485.</ref> Bei Schafen ist Lucilia cuprina der bedeutendste Erreger („sheep strike“ oder „breech-strike“), darüber hinaus kommen Przhevalskiana silensis, Dermatobia hominis, Hypoderma diana, Calliphora augur, Calliphora albifrontalis, Calliphora nociva, Calliphora stygia, Calliphora vicina, Calliphora vomitoria, Goldfliege, Protophormia terraenovae, Phormia regina, Cordylobia anthrophaga, Neuwelt-Schraubenwurmfliege, Cochliomyia macellaria, Altwelt-Schraubenwurmfliege, Chrysomya megacephala, Wohlfahrtia magnifica, Wohlfahrtia meigeni und Wohlfahrtia vigil vor.<ref>Domenico Otranto, Richard Wall: Veterinary Parasitology. 5. Auflage. Wiley 2024, ISBN 978-1-394-17634-2, S. 541.</ref> Bei Schweinen wurden Cordylobia anthropophaga, Cochliomyia hominivorax, Cochliomyia macellaria, Chrysomya bezziana, Chrysomya megacephala, Wohlfahrtia magnifica, Wohlfahrtia meigeni, Wohlfahrtia vigil und Dermatobia hominis beobachtet.<ref>Domenico Otranto, Richard Wall: Veterinary Parasitology. 5. Auflage. Wiley 2024, ISBN 978-1-394-17634-2, S. 598.</ref> Bei Hunden und Katzen kommen Cordylobia anthropophaga, Cochliomyia hominivorax, Cochliomyia macellaria, Chrysomya bezziana, Chrysomya megacephala, Wohlfahrtia magnifica, Wohlfahrtia meigeni, Wohlfahrtia vigil und Dermatobia hominis vor.<ref>Domenico Otranto, Richard Wall: Veterinary Parasitology. 5. Auflage. Wiley 2024, ISBN 978-1-394-17634-2, S. 660.</ref> Bei Kaninchen treten Lucilia sericata und Wohlfahrtia vigil auf.<ref>Domenico Otranto, Richard Wall: Veterinary Parasitology. 5. Auflage. Wiley 2024, ISBN 978-1-394-17634-2, S. 802.</ref> Bei Puten konnten bislang Cochliomyia hominivorax und Wohlfahrtia magnifica nachgewiesen werden.<ref>Domenico Otranto, Richard Wall: Veterinary Parasitology. 5. Auflage. Wiley 2024, ISBN 978-1-394-17634-2, S. 710.</ref>
Enteromyiasis
Eine Darmmyiasis wird beim Menschen zumeist von fakultativen Myiasis-Erregern verursacht, etwa 50 Fliegenarten können eine solche Erkrankung auslösen. Dazu gehören Arten der Gattungen Musca, Calliphora, Sarcophaga, Fannia, Erisatalis und Drosophila. Sie wird durch zufällige Aufnahme von Fliegeneiern mit der Nahrung oder Getränken verursacht oder durch Eindringen aus der Analregion in den Mastdarm. Bei den oral aufgenommenen ist umstritten, ob die Fliegenmaden hier ihre Entwicklung vollenden können. Anders sieht es bei den Magendasseln aus, die den Magen-Darm-Trakt verschiedener Pflanzenfresser befallen.<ref name="Eldridge">B. F. Eldridge, J. D. Edman: Medical Entomology: A Textbook on Public Health and Veterinary Problems Caused by Arthropods. Springer Science & Business Media, 2012, ISBN 978-940116472-6.</ref>
Bei Tieren gibt es dagegen obligate Darmyiasis-Erreger. Die Gasterophilose der Pferde wird durch verschiedene Dasselfliegen verursacht. Gasterophilus pecorum-Larven parasitieren in Mundhöhle und Speiseröhre, die Larven von Gasterophilus haemorrhoidalis, Gasterophilus inermis, Gasterophilus intestinalis, Gasterophilus nasalis, Gasterophilus pecorum im Magen und die von Gasterophilus nigricornis im Dünndarm.<ref>Domenico Otranto, Richard Wall: Veterinary Parasitology. 5. Auflage. Wiley 2024, ISBN 978-1-394-17634-2, S. 573.</ref>
Urogenitalmyiasis
Bei der Urogenitalmyiasis dringen Fliegenmaden in die unteren Harnwege oder in den Scheidenvorhof und die Vagina ein. Beim Menschen sind das vor allem die Kleine Stubenfliege (Fannia canicularis), aber auch Fannia scalaris, die Stubenfliege (Musca domestica), Musca stabulans und Teichomyza fusca wurden hier nachgewiesen. Betroffen sind meist Frauen, die in warmen Gebieten ohne Zudecke schlafen. Vaginalausfluss oder verschmutztes Schamhaar fördern diese Erkrankung.<ref name="Eldridge" /><ref name="Darai198">Gholamreza Darai, Michaela Handermann, Erhard Hinz, Hans-Günther Sonntag: Lexikon der Infektionskrankheiten des Menschen: Erreger, Symptome, Diagnose, Therapie und Prophylaxe. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-66212264-8, S. 198.</ref>
Ophthalmomyiasis
Bei der Augenmyiasis unterscheidet man eine äußere (Ophthalmomyiasis externa) und innere Form (Ophthalmomyiasis interna). Bei der äußeren Form kommen Fliegenmaden auf der Bindehaut oder Augenoberfläche vor, gelegentlich dringen sie auch in die Tränenwege vor. Die Maden verursachen durch mechanische Reizung eine schmerzhafte Konjunktivitis, in letzterem Fall eine Dakryozystitis. Innere Formen können durch Dasselfliegen verursacht werden. Ihre Maden entwickeln sich normalerweise in der Haut oder im Wirbelkanal von Tieren. Menschen sind ein Fehlwirt. Hier können sie sich durch die Hornhaut oder weiße Augenhaut bohren und in die Augenkammern gelangen. Sie können eine Uveitis oder auch Schäden der Netzhaut verursachen.<ref name="Darai">Gholamreza Darai, Michaela Handermann, Erhard Hinz, Hans-Günther Sonntag: Lexikon der Infektionskrankheiten des Menschen: Erreger, Symptome, Diagnose, Therapie und Prophylaxe. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-66212264-8, S. 199.</ref>
In Europa ist beim Menschen vor allem die Schafbremse, in Lateinamerika Dermatobia hominis, in Afrika die Tumbufliege für eine Ophthalmomyiasis externa verantwortlich.<ref>Francesca Norman, J.J. González‐López, Diego Gayoso-Cantero, Marta Vicente-Antolin, María Dolores Corbacho-Loarte, Rogelio López‐Vélez, Marta Sanz: Ocular Infections in International Travelers. In: Travel Medicine and Infectious Disease. 2024, S. 102789 {{#invoke:Vorlage:Handle|f|scheme=doi|class=plainlinks|parProblem=Problem|errCat=Wikipedia:Vorlagenfehler/Parameter:DOI|errClasses=error editoronly|errHide=1|errNS=0 4 10 100}}.</ref> Sehr selten können auch die Larven der Stubenfliege<ref name="DOI10.7759/cureus.60424">Manjiri P Sune, Mona P Sune, Shital M Mahajan, Pradeep Sune: Bilateral Ophthalmomyiasis Externa of Lid by Musca domestica: A Rare Presentation. In: Cureus. 2024 {{#invoke:Vorlage:Handle|f|scheme=doi|class=plainlinks|parProblem=Problem|errCat=Wikipedia:Vorlagenfehler/Parameter:DOI|errClasses=error editoronly|errHide=1|errNS=0 4 10 100}}.</ref> oder Lucilia coeruleiviridis und Phormia regina<ref>Taylor Parker et al.: Ophthalmomyiasis Case Caused by Two Blow Fly (Diptera: Calliphoridae) Species in North America. In: The Scientific World JOURNAL. 2024, Band 2024, S. 1–6 {{#invoke:Vorlage:Handle|f|scheme=doi|class=plainlinks|parProblem=Problem|errCat=Wikipedia:Vorlagenfehler/Parameter:DOI|errClasses=error editoronly|errHide=1|errNS=0 4 10 100}}.</ref> eine solche Erkrankung auslösen.
Eine innere Ophthalmomyiasis ist sehr selten. Es gibt einen Fallbericht über drei Erkrankungen bei Kindern durch Musca sorbens in Kasachstan, mehrere Fälle in Norwegen durch Oedemagena tarandi.<ref>Lukpan Orazbekov, Elmira Kanafyanova, Kairat Ruslanuly: Outcomes of pars plana vitrectomy in three cases of ophthalmomyiasis interna. In: American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2022, Band 28, S. 101697 {{#invoke:Vorlage:Handle|f|scheme=doi|class=plainlinks|parProblem=Problem|errCat=Wikipedia:Vorlagenfehler/Parameter:DOI|errClasses=error editoronly|errHide=1|errNS=0 4 10 100}}.</ref> Bei Hunden kann die Große Dasselfliege in sehr seltenen Fällen eine innere Ophthalmomyiasis verursachen.<ref>Tanmoy Rana: Organ-Specific Parasitic Diseases of Dogs and Cats. Elsevier, 2023, ISBN 978-0-323-95863-9, S. 143.</ref>
Nasalmyiasis
Der Befall der Nasenhöhle oder des Rachens erfolgt durch Nasendasseln der Tiere, der Mensch ist nur Zufallswirt. Die größte Bedeutung hat die Schafbremse (Oestrus ovis), beim Menschen kommt der Befall vor allem in südlichen Regionen auf und beschränkt sich auf wenige Wochen.<ref name="Darai198" />
Oralmyiasis
Der Fliegenmadenbefall der Mundhöhle ist sehr selten und tritt nur bei fehlender Mundhygiene oder faulenden Zähnen oder Kieferabszessen auf. Das Fliegenweibchen legt die Eier meist am Mundwinkel ab und die Maden wandern in die eitrigen Wunden bis zu den Zahnwurzeln.<ref name="Darai198" />
Bei Tieren gibt es obligate Oralmyiasis-Erreger. Gasterophilus nasalis befällt bei Pferden zunächst das Zahnfleisch, die weitere Entwicklung findet dann im Zwölffingerdarm statt.<ref>Johannes Eckert: Lehrbuch der Parasitologie für die Tiermedizin. Georg Thieme Verlag, 2008, ISBN 978-3-83041072-0, S. 479.</ref>
Otomyiasis
Der Fliegenlarvenfraß im Ohr (Otomyiasis) ist bereits im Mittelalter bekannt gewesen. Man sprach vom „Troll(e)“<ref>Max Höfler: Deutsches Krankheitsnamen-Buch. München 1899, S. 752.</ref><ref>Jürgen Martin: Die ‚Ulmer Wundarznei‘. Einleitung – Text – Glossar zu einem Denkmal deutscher Fachprosa des 15. Jahrhunderts (= Würzburger medizinhistorische Forschungen. Band 52). Königshausen & Neumann, Würzburg 1991, ISBN 3-88479-801-4 (zugleich Medizinische Dissertation, Universität Würzburg 1990), S. 179.</ref> oder vom „Wurm“ als gedachte Ursache bzw. speziell vom „Ohrwurm“.<ref>Vgl. Gundolf Keil: Die „Cirurgia“ Peters von Ulm. Untersuchungen zu einem Denkmal altdeutscher Fachprosa mit kritischer Ausgabe des Textes (= Forschungen zur Geschichte der Stadt Ulm. Band 2). Stadtarchiv, Ulm 1961 (zugleich Philosophische Dissertation Heidelberg 1960: Peter von Ulm. Untersuchungen zu einem Denkmal altdeutscher Fachprosa mit kritischer Ausgabe des Textes), S. 490: wurm, bei Otomyasis die Maden der Schmeißfliege (Calliphora spec.)</ref> Er ist allerdings relativ selten und tritt vor allem nach eitriger Entzündung des Gehörgangs (Otitis externa) auf, die Fliegen zur Eiablage anlockt. Sehr selten kann es zum Eindringen in Mittel- oder gar Innenohr kommen.<ref name="Darai" />
Behandlung
Wunden sollten mit warmer Seifenlösung ausgewaschen werden und mit milden Antiseptika behandelt werden. Zur Abtötung der Fliegenmaden eignen sich Phosphorsäureester,<ref>Josef Boch: Veterinärmedizinische Parasitologie. Georg Thieme Verlag, 2006, ISBN 978-3-83044135-9, S. 560.</ref> oder Ivermectin.<ref name="Meigel" /> Alle Maden müssen möglichst abgesammelt werden. Besteht der Verdacht, dass Maden sich in tiefere Gänge vorgearbeitet haben, so dass sie mit einer Pinzette nicht erreichbar sind, deckt man die fraglichen Bereiche zunächst möglichst luftdicht ab, z. B. mit Vaseline. Der hierdurch in den Gängen erzeugte Sauerstoffmangel veranlasst die Maden, an die Hautoberfläche zurückzukommen, wo sie dann entfernbar sind.
Je nach Ausmaß kommen auch Antiphlogistika, Sedativa oder Antibiotika zum Einsatz.<ref>Josef Boch: Veterinärmedizinische Parasitologie. Georg Thieme Verlag, 2006, ISBN 978-3-83044135-9, S. 560.</ref> Bei Sekundärinfektionen (z. B. einer bakteriellen Superinfektion) ist die Behandlung mit Breitspektrumantibiotika indiziert.
Vorbeugung
Vorbeugend wirkt eine Fliegenbekämpfung. Hier sollten bevorzugt Wachstumshemmer und keine Insektizide eingesetzt werden. Wachstumshemmer gehören zur Gruppe der Benzoylphenyl-Harnstoffderivate (z. B. Lufenuron) oder Triazine.<ref>Josef Boch: Veterinärmedizinische Parasitologie. Georg Thieme Verlag, 2006, ISBN 978-3-83044135-9, S. 281.</ref> Der Befall mit Lucilia cuprina bei Schafen führte zur umstrittenen Praxis des Mulesing.<ref>J. W. Larsen, L. D. Tyrell, N. Anderson: Prevalence of breech-strike in mulesed, clipped and unmulesed Merino hoggets in south-eastern Australia. In: Australian veterinary journal. Band 90, Nummer 5, Mai 2012, S. 158–166, {{#invoke:Vorlage:Handle|f|scheme=doi|class=plainlinks|parProblem=Problem|errCat=Wikipedia:Vorlagenfehler/Parameter:DOI|errClasses=error editoronly|errHide=1|errNS=0 4 10 100}}, PMID 22510074.</ref>
Weblinks
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Einzelnachweise
<references />
- Seiten mit defekten Dateilinks
- Wikipedia:Vorlagenfehler/Schwesterprojekt
- Hautkrankheit
- Parasitose des Menschen
- Parasitose bei Tieren
- Fliege als Thema
- Krankheitsbild in der Augenheilkunde
- Krankheitsbild in der Proktologie
- Krankheitsbild in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
- Krankheitsbild in Gynäkologie und Geburtshilfe