Ulcus cruris
Der Begriff Ulcus cruris (von {{#invoke:Vorlage:lang|full|CODE=la |SCRIPTING=Latn |SERVICE=lateinisch}} „Geschwür“, und crus „Schenkel, Unterschenkel“) oder Unterschenkelgeschwür bezeichnet in der Medizin ein Ulkus im Gewebe des Unterschenkels. Die Pluralform Ulcera cruris bezeichnet neben der allgemeinen Mehrzahl (die Geschwüre des Schenkels) mehrere Wunden an einem Bein und Ulcera crurum bedeutet, dass Wunden an beiden Beinen bestehen.<ref>{{#invoke:Vorlage:Literatur|f}}</ref> Ein Ulcus cruris entwickelt sich üblicherweise zu einer offenen, meistens exsudierenden Wunde, die über lange Zeit nicht abheilt, und daher als „chronische Wunde“ bezeichnet wird. Diese Erkrankung und ihre Behandlung sind bereits im 14. und 15. Jahrhundert von Ärzten und Badern beschrieben worden.<ref>Wolfgang Wegner: Meister Lorenz. In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin/New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 964.</ref><ref>Ingrid Rohland: Das Buch von alten Schäden. Teil II: Kommentar und Wörterverzeichnis (= Würzburger medizinhistorische Forschungen. Band 23). Würzburg 1982, ISBN 3-921456-34-7. Vgl. auch Hans-Joachim Peters: Das Buch von alten Schäden. Teil I: Text. Medizinische Dissertation Bonn 1973.</ref><ref>Gundolf Keil: „Meister der Chirurgie“ aus dem „gesamten deutschen Sprachraum“. Christoph Weißers Chirurgenlexikon mit 2000 Biographien aus der Geschichte der Chirurgie. Ein Essai. In: Medizinhistorische Mitteilungen. Zeitschrift für Wissenschaftsgeschichte und Fachprosaforschung. Band 36/37, 2017/2018 (2021), S. 327–333, hier S. 331 (Beschreibung der Krampfader-Exzision bei Rüdiger zur Dijck, einem Mönch des Franziskanerklosters St. Nikolaus in der Trift im 15. Jahrhundert).</ref> Umgangssprachlich wird das Ulcus cruris auch als „offenes Bein“ bezeichnet. Betroffen sind meistens ältere, von mehreren Grunderkrankungen betroffene (multimorbide) Menschen.
Häufig tritt ein Ulcus cruris als schwerste Form einer chronischen-venösen Insuffizienz (Ulcus cruris venosum) auf. Ein solches UCV ist vom Zeitpunkt seiner Entstehung an als Chronische Wunde anzusehen.<ref name="AWMF UCV">Deutsche Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie e. V. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Version 4.1, Stand 30. Januar 2024, (Leitliniendetails auf der Website der AWMF, aufgerufen am 20. Januar 2026)</ref>
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Definition
Unter einem Ulcus cruris versteht man einen atraumatischen Verlust an Gewebesubstanz (mindestens bis in die Lederhaut reichend), der typischerweise mit Entzündungszeichen einhergeht. Am häufigsten findet er sich im Bereich des distalen Unterschenkels in der Umgebung des oberen Sprunggelenkes (meist als Ulcus cruris venosum).<ref name="AWMF UCV" /> Dieser Substanzdefekt zeigt sich klinisch als infizierte, häufig schmerzhafte Wunde mit der charakteristischen, sehr geringen Heilungstendenz.<ref name="Mader" /><ref name="Braun" />
Verbreitung
Die Anzahl der tatsächlich aktuell von einem Ulcus cruris betroffenen Personen ist nur abzuschätzen. Es liegen entsprechend sehr unterschiedliche Zahlen vor. Etwa jedes zweite Ulcus cruris ist venösen Ursprungs.<ref name="AWMF UCV" /> Hinsichtlich der Gesamtzahl kam die sogenannte „Bonner Venenstudie“ im Jahr 2003 auf Anzahl von 80.000 Patienten mit einem UCV in Deutschland. Laut einer Auswertung von Kassendaten der Barmer Ersatzkasse aus dem Jahr 2016 ist davon auszugehen, dass bis zu 160.000 Menschen in Deutschland ein Ulcus cruris rein venösen Ursprungs aufweisen.<ref name="Protz Ursachen">Kerstin Protz: Moderne Wundversorgung. Praxiswissen, Standards und Dokumentation. 10. Auflage. Elsevier Verlag, München 2022, ISBN 978-3-437-27887-7, S. 134.</ref> Etwa 80 % bis 90 % aller Ulcera an den Beinen gelten als venös bedingt.<ref name="Protz">K. Protz u. a.: Moderne Wundversorgung. Urban & Fischer-Verlag, 2007, ISBN 978-3-437-27881-5, S. 40 ff. (books.google.de).</ref><ref name="Altenkamper">K.-H. Altenkamper u. a.: Phlebologie für die Praxis. Walter de Gruyter, 2001, ISBN 3-11-016875-8, S. 127 ff.</ref> Etwa 15 % sind auf arterielle Durchblutungsstörungen zurückzuführen.<ref name="UCA">Kerstin Protz, Joachim Dissemond, Knut Kröger: Kompressionstherapie. Ein Überblick für die Praxis. Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2016, ISBN 978-3-662-49743-2, S. 12–13.</ref>
Ursachen und Entstehung
Grundsätzliche Ursache bei allen Formen des Ulcus cruris ist Minderung der Heilungstendenz bei mangelnder Durchblutung des betroffenen Gewebes (Makro- und Mikrozirkulation). Auslöser ist häufig ein Bagatelltrauma (Kleinstverletzung). Ein offenes Ulcus ist in aller Regel bakteriell besiedelt und zeigt so auch in der Umgebung Entzündungszeichen.<ref name="Mader">F. H. Mader u. a.: Allgemeinmedizin und Praxis: Anleitung in Diagnostik und Therapie. Mit Fragen zur Facharztprüfung. Springer, 2007, ISBN 978-3-540-71902-1, S. 214 (books.google.de).</ref>
Ursachenbezogen werden (nichtentzündliche) Gefäßerkrankungen (periphere arterielle Verschlusskrankheit, Veneninsuffizienz, Angiodysplasie und Lymphabflussstörungen) von entzündungsartig verlaufenden (Begleitvaskulitis bei Kollagenosen o. ä., Livedovaskulitis, Periarteriitis nodosa, Pyoderma gangraenosum und kutane leukozytoklastische Vaskulitis) unterschieden. Weiter unterscheidet man Mikrozirkulationsstörungen (diabetische Mikroangiopathie bei Diabetes mellitus, Kryoglobulinämie, Nekrobiosis lipoidica, Ulcus hypertonicum Martorell, Cholesterinembolien und Calciphylaxie) von hämatologischen (Sphärozytose, Thalassämie, Sichelzellen- und sideroachrestische Anämie), myeloproliferativen (Polycythaemia vera, Thrombozythämie und Morbus Werlhof) sowie neuropathischen Ursachen. Auch Infektionen (Mykosen, Bakterien, Protozoen und Viren), Stoffwechselstörungen (Amyloidose, Gicht und Diabetes mellitus), Hauttumoren und Verletzungen können zum Ulcus cruris führen.
Bei häufigeren Ursachen findet diese sich auch in der konkreten klinischen Bezeichnung eines Ulcus cruris wieder: Ulcus cruris venosum (allgemein im Rahmen einer CVI, d. h. eines chronischen Venenleidens auftretend)<ref name="AWMF UCV" /> mit seinen Unterformen, dem Ulcus cruris varicosum (im Rahmen einer Varicosis)<ref name="Mader" /> und dem Ulcus cruris postthromboticum (als Symptom eines Postthrombotischen Syndroms),<ref name="Mader" /> Ulcus cruris arteriosum (bei der pAVK),<ref name="Mader" /> Ulcus cruris traumaticum (unfallbedingt), Ulcus cruris neoplasticum (karzinombedingt), Ulcus cruris infectiosum (Infektion als Hauptursache).
Nebenfaktoren wie Allergien auf Salben oder erniedrigte Blutspiegel an Albumin, Eisen, Folsäure, Selen, Vitamin C und Zink sind zwar in den meisten Fällen nicht ursächlich, können jedoch den Verlauf der Abheilung ungünstig verzögern.
Ulcus cruris venosum
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Das Ulcus cruris venosum als schwerste Form der chronisch-venösen Insuffizienz (CVI – Stadium III° nach Widmer) stellt, je nach Studie, mit 51 bis 80 % aller chronischen Ulzerationen die häufigste Ursache nicht spontan abheilender Wunden dar.<ref name="AWMF UCV" /><ref>Andreas Körber, Joachim Klode, Samy Al-Benna et al: Etiology of chronic leg ulcers in 31619 patients in Germany analyzed by an expert survey. In: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. Band 9, Nr. 2, 2011, S. 116–121.</ref> Etwa 0,2 % der deutschen Bevölkerung hat eine solche venös bedingte Wunde am Unterschenkel.<ref>Kristina Heyer, Katharina Herberger, Kerstin Protz et al: Epidemiology of Chronic Wounds in Germany: Analysis of Statutory Health Insurance Data. In: Wound Repair and Regeneration. Band 24, Nr. 2, März 2015, S. 434–442.</ref> Voraussetzung für die Abheilung eines Ulcus cruris venosum ist die sachgerechte phlebologische Kompressionstherapie, bei der das betroffene Bein beispielsweise durch einen Pütter-Verband oder Adaptive Kompressionsbandagen komprimiert wird, was den Blutfluss in Herzrichtung beschleunigt und Ödeme reduziert. Die besten Ergebnisse werden hierbei durch Druckwerte von 60–80 mmHg, beziehungsweise 40–60 mmHg in Ruhe, gewährleistet.<ref>Hugo Partsch, Markus Stücker, Wolfgang Vanscheidt, Severin Läuchli, Stephan Eder, Kerstin Protz, Joachim Dissemond: Bedeutung des adäquaten Drucks in der Kompressionstherapie. Bais der erfolgreichen Behandlung. In: Der Hautarzt. Springer Medizin Verlag, 2019, doi:10.1007/s00156-01+9-4413-9.</ref>
Ulcus cruris arteriosum
Arteriell bedingte Ulzerationen sind in 4–30 %, gemischt arterio-venöse Ulzerationen in etwa 10–15 % und alle übrigen Formen in etwa 6 bis 10 % anzutreffen. Häufige Mitursache ist dabei auch eine venöse Stauung im Gewebe, die die arterielle Durchblutung zusätzlich einschränkt (Stau in den Kapillaren s. o.). Oft sind es Bagatellverletzungen, die aufgrund der arteriellen Minderversorgung des Gewebes nicht abheilen, sich infizieren und so zu Ulcera führen.<ref name="Danzer" />
Unter den übrigen Formen der Durchblutungsstörung kann auch ein chronisches Kompartment-Syndrom als Ursache der Zirkulationsstörung verborgen sein, das möglichst rasch erkannt werden muss, um eine weitere Gewebezerstörung zu verhindern.
Ulcus cruris mixtum – das arteriell-venöse Ulcus cruris
Der im deutschen Sprachraum verbreitete Begriff Ulcus cruris mixtum für ein Ulcus, für das die Ursachen des venösen und des arteriellen Ulcus cruris gleichermaßen verantwortlich sind, wird kritisch gesehen. Zum einen fehlt es an einer klaren Definition, zum anderen impliziert der Begriff den Behandlern, dass die zur Abheilung entscheidende Maßnahme der Kompressionstherapie unterlassen werden sollte.<ref name="AWMF UCV" /> Bei diesen Patienten besteht eine pAVK zusammen mit einer CVI.<ref name="Braun">J. Braun u. a.: Klinikleitfaden innere Medizin. Urban & Fischer-Verlag, 2009, ISBN 978-3-437-22293-1, S. 180 ff. (books.google.de).</ref>
Ulcus cruris neoplasticum
Von einem Ulcus cruris neoplasticum spricht man, wenn die „offenen Beine“ durch bösartige Wucherungen entstehen. Hier unterscheidet man zusätzlich, beispielsweise beim Basaliom, nach der Tiefenausdehnung das Ulcus cruris rodens (oberflächlich) und das Ulcus cruris terebrans (tief).<ref>S. Massalme: Crashkurs Pathologie. Urban & Fischer-Verlag, 2004, ISBN 3-437-43380-6, S. 198 (books.google.de).</ref>
Ulcus cruris hypertonicum
Es bilden sich ischämische Nekrosen aus, die sehr schmerzhaft sind. Ursächlich ist eine Arterielle Hypertonie, wobei Frauen deutlich häufiger betroffen sind, als Männer.<ref>Joachim Dissemond: Blickdiagnose chronischer Wunden. Über die klinische Inspektion zur Diagnose. 4. Auflage. Wirtschafts- und Praxisverlag, Köln 2020, ISBN 978-3-934371-64-4, S. 71.</ref>
Klinische Erscheinungen
Das Ulcus cruris venosum (UCV) tritt besonders häufig im distalen Unterschenkelbereich am und oberhalb des Knöchels auf.<ref>Joachim Dissemond: Blickdiagnose chronischer Wunden. Über die klinische Inspektion zur Diagnose. 4. Auflage. Wirtschafts- und Praxisverlag, Köln 2020, ISBN 978-3-934371-64-4, S. 31.</ref> Patienten mit UCV bringen häufig zahlreiche Komorbiditäten mit sich, die eine Abheilung zusätzlich erschweren können und in der Regel eine komplexere und angepasste Versorgung erfordern. Hierzu gehören oft die Adipositas und ein Metabolisches Syndrom.<ref>Eva Valesky: Therapie des Ulcus cruris venosum. In: Eberhard Rabe: Grundlagen der Phlebologie und Lymphologie. 4. Auflage. Wirtschafts- und Praxisverlag, Köln 2024, ISBN 978-3-934371-68-2, S. 404.</ref>
Ein Ulcus cruris arteriosum kann aus einer Bagatellverletzung hervorgehen und somit an vielen Stellen auftreten. Typisch sind aber Bereiche, die insbesondere Drücken ausgesetzt sind.<ref name="Rabe">Eberhard Rabe: Diagnostik. In: Grundlagen der Phlebologie und Lymphologie. 4., erweiterte und vollständig überarbeitete Neuauflage. Wirtschafts- und Praxisverlag, Köln 2024, ISBN 978-3-934371-68-2, S. 110.</ref> So tritt ein UCA gehäuft an den Zehen, aber auch an der Fußsohle in Höhe der Köpfchen der Mittelfußknochen auf.<ref name="Danzer">S. Danzer: Chronische Wunden: Beurteilung und Behandlung. W. Kohlhammer Verlag, 2009, ISBN 978-3-17-020669-4, S. 19 (books.google.de).</ref> Im Gegensatz zum UCV weist ein UCA deutlich öfter nekrotisches Geweben auf.<ref name="Rabe" />
Untersuchungsmethoden
Inspektion und Ausmessen des Ulcus, wenn möglich auch eine fotografische Dokumentation, erleichtern die spätere Beurteilung der therapeutischen Maßnahmen sowie auch der Mitarbeit der Patienten und sind im Einzelfall von forensischer Bedeutung. Allerdings wird nicht ein Unterschenkel alleine, sondern der ganze Körper untersucht, da aufgrund der meistens vorhandenen Mehrfacherkrankungen des alten Menschen unter Umständen mehrere Faktoren die Chronizität des Geschehens bestimmen.
Ziel der über die klinische Untersuchung hinausgehenden Maßnahmen ist es, die entsprechenden Grunderkrankungen möglichst sicher zu differenzieren. Als Diagnose-Verfahren sind hierzu unter anderem die Dopplersonographie der Venen und Arterien sowie bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit die Angiografie im Einsatz.
Im Rahmen der Differenzialdiagnostik kann es auch notwendig werden, neuropathische Ulzera (Malum perforans), z. B. durch Diabetes mellitus, infektiöse Ulzera (z. B. Leishmaniosis cutis, Ulcus tropicum, ulzerierende Syphilis), ulzerierende maligne Tumoren (z. B. Plattenepithelkarzinom (auch auf Boden eines Ulcus cruris), Basalzellkarzinom, Sarkom, malignes Lymphom) und seltener auch Ulzera bei hämatologischen Erkrankungen (z. B. Sichelzellanämie) auszuschließen.
Behandlung
Die Behandlung orientiert sich an den Ursachen. Diese zu beseitigen, ist oft schwierig. In erster Linie sind daher grundsätzlich Allgemeinmaßnahmen, insbesondere zur Reduzierung von Risikofaktoren, wie Verringerung von Übergewicht, optimale Einstellung eines eventuell bestehenden Diabetes mellitus oder eines erhöhten Blutdruckes hilfreich.<ref name="Berger">A. Berger u. a.: Plastische Chirurgie: Grundlagen, Prinzipien, Techniken. Springer, 2002, ISBN 3-540-42591-8, S. 64 (books.google.de).</ref>
Operative Vorgehensweise
Ulcus cruris venosum
Bei chronischem Kompartment-Syndrom wird eine Faszien-Chirurgie (Fasziotomie und Fasziektomie) mit anschließender Hauttransplantation durchgeführt, um die andauernde und fortschreitende Gewebeschädigung durch die zu straffe Faszienhülle zu verhindern.
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Bei venöser Insuffizienz der oberflächlichen Venen (Varikosis) kann operativ eine Druckentlastung im venösen System (beispielsweise durch Varizenstripping) erreicht werden. Meist ist dies nur eine von mehreren erforderlichen Maßnahmen, um der andauernden und fortschreitenden Schädigung der für die Mikrozirkulation wichtigen kleinsten Gefäße entgegenzuwirken.<ref name="Berger" />
Ulcus cruris arteriosum
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Ziel ist hier eine Förderung der Durchblutung, eine Kompressionstherapie ist kontraindiziert. In manchen Fällen können operative Maßnahmen eine Verbesserung der arteriellen Durchblutung erreichen. Geeignete Maßnahmen hierzu können indikationsbezogen eine Ballondilatation oder eine Versorgung mittels Gefäßprothese sein.
Konservative Behandlung
Zur Lokalbehandlung eines Ulcus cruris wird zuerst das Ulcus gereinigt und dann eine Wundauflage aufgebracht. Fokus der Therapie ist zunächst, die Ausbildung von Granulationsgewebe zu unterstützen und dann die zur Heilung führende Epithelialisierung zu fördern. Währenddessen muss das Ödem insbesondere im Bereich des Wundgrundes minimiert werden, da es die zur Heilung notwendige Mikrozirkulation empfindlich beeinträchtigt.<ref name="Altenkamper" />
Beim Ulcus cruris venosum zielt die Therapie zudem vorrangig auf eine Verbesserung des venösen Rückflusses. Besondere Bedeutung kommt hier der Kompressionstherapie zu. Zur Verbesserung der venösen Funktion wird auch eine Sklerosierungsbehandlung eingesetzt. Bei Verbänden ist darauf zu achten, dass der sogenannte „Ruhedruck“ gering ist, jedoch die Schwellung trotzdem deutlich reduziert wird (Arbeitsdruck). Bei von Hand gewickelten Verbänden sind daher Kurzzug-Kompressionsbinden Langzug-Kompressionsbinden vorzuziehen.<ref name="Altenkamper" /><ref name="Berger" />
Beim Ulcus cruris arteriosum liegt der Schwerpunkt der Behandlung auf einer Verbesserung der arteriellen Durchblutung. Eine Kompressionstherapie ist dabei als grundsätzlich kontraindiziert zu betrachten, wenn der periphere Arteriendruck unter 80 mmHg liegt. Aber auch bei besseren Druckwerten gehört die Kompressionstherapie bei pAVK in die Hand des Erfahrenen. Besonders schwierig ist die Beurteilung bei gleichzeitiger Mediasklerose, wie sie beim Diabetes mellitus praktisch regelmäßig anzutreffen ist.
Häufig werden Behandlungsversuche mit Tierfettzubereitungen, Badezusätzen, Enzymen, Fliegenmaden, Blutegeln, zeitweiliger Verwendung hydrokolloider Hautersatzstoffe, sowie Salben und Pudern (letztere zum Teil auch antibiotikahaltig) unternommen. Dabei besteht ein hohes Risiko der Allergisierung.<ref name="Mader" />
Nachbehandlung und Vorbeugung
Eine Kompressionstherapie mit Kompressionsbandagierungen zur Unterstützung der Arbeit der Muskelpumpe und der Sprunggelenkpumpe wird eingesetzt, um einen hohen Arbeitsdruck und niedrigen Ruhedruck zu gewährleisten, wobei durch die Verwendung von Druckpolstern die Effektivität der Kompressionswirkung erhöht werden kann. Es gibt auch spezielle Kompressionsstrümpfe, sogenannte Ulkus-Strumpfsysteme, die zur Kompressionsversorgung mit bestehendem Ulcus cruris geeignet sind. Wenn die Wunde hingegen abgeheilt und das Bein entstaut ist, wird die Versorgung mit medizinischen Kompressionsstrümpfen fortgeführt.<ref>Kerstin Protz: Moderne Wundversorgung. Praxiswissen, Standards und Dokumentation. 8. Auflage. Elsevier Verlag, München 2016, S. 139.</ref> Einige Modelle sind mit hautpflegenden Wirkstoffen vorbehandelt, oder aus einem silberbeschichteten Fadenmaterial hergestellt, das die Keimbesiedlung und Geruchsbildung verhindert.
Wirtschaftliche Aspekte
Da diese Erkrankung einen hohen Leidensdruck sowie – alleine, was das Behandlungsmaterial anbelangt – hohe Kosten verursacht und in den nächsten 40 Jahren der Bevölkerungsanteil der über 80-Jährigen massiv ansteigen wird, ist ein besonderes Augenmerk auf die Vorbeugung dieser Erkrankung schon in jungen Jahren zu richten.
Literatur
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- Diane Quintal, Robert Jackson: Leg ulcers: A historical perspective. In: Clinical Dermatology. Band 8, Nr. 3/4, 1990, S. 4–12.
Weblinks
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Einzelnachweise
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