Lungenentzündung

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Vorlage:Infobox International Classification of Diseases 11

Datei:Pneumonia.webm

Lungenentzündung, Untertitel verfügbar

Die Lungenentzündung oder Pneumonie, griechisch Pneumonia (von Vorlage:GrcS; bei Hippokrates<ref>Vgl. Georg Sticker: Hippokrates: Der Volkskrankheiten erstes und drittes Buch (um das Jahr 434–430 v. Chr.). Aus dem Griechischen übersetzt, eingeleitet und erläutert. Johann Ambrosius Barth, Leipzig 1923 (= Klassiker der Medizin. Band 29); unveränderter Nachdruck: Zentralantiquariat der Deutschen Demokratischen Republik, Leipzig 1968, S. 100 f.</ref> περιπνευμονία peripneumonía, im Deutschen Peripneumonie), ist eine akute<ref>Pneumonia acuta.</ref> oder chronische<ref>Pneumonia chronica bzw. Pneumonia recidiva.</ref> Entzündung des Lungengewebes, die entweder unilateral (einseitig, also in nur einem Lungenflügel) oder bilateral (beidseitig, also in beiden Lungenflügeln gleichzeitig) auftritt. Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren oder Pilzen verursacht, seltener auch chemisch, z. B. durch Inhalation giftiger Stoffe oder Aspiration von saurem Magensaft, oder durch immunologische (etwa allergische) Vorgänge. Bei deutlicher Beteiligung der Pleura (Rippenfell) in Form einer Pleuritis wird im klinischen Sprachgebrauch von Pleuropneumonie oder Pneumopleuritis gesprochen. Die Entzündung nach einer Strahlentherapie wird meist als Strahlenpneumonitis bezeichnet.

Einteilung und Ursachen

Da eine Einteilung der Pneumonien nach dem Erreger (Bakterien, obligat intrazelluläre Bakterien wie Rickettsien und Chlamydien, Viren, Mykoplasmen, Pilze, Protozoen, Würmer) oft am fehlenden Erregernachweis scheitert, haben sich nachfolgende Klassifizierungen durchgesetzt, welche für die weitergehende Diagnostik und Therapie von Bedeutung sind.

Primäre und sekundäre Lungenentzündungen

Man unterscheidet primäre und sekundäre Pneumonie: Erkrankt ein gesunder Mensch an einer Lungenentzündung, ohne dass er besondere Risikofaktoren aufweist, spricht man von einer primären Pneumonie. Im Gegensatz dazu findet sich bei der sekundären Pneumonie ein prädisponierender Faktor oder ein auslösendes Ereignis für die Krankheit (siehe Risikogruppen).

Erreger primärer Lungenentzündungen sind meistens Pneumokokken, Staphylokokken, Haemophilus influenzae, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen und, bei einer Viruspneumonie, Grippeviren, Adenoviren und Parainfluenzaviren. Das Erregerspektrum verschiebt sich bei sekundären Pneumonien zu Herpesviren (CMV, HSV), Pilzen, Pneumocystis jirovecii, Protozoen (Toxoplasmose) sowie anaeroben Bakterien.

Klinische Einteilung

Für die Einschätzung des Erregerspektrums, diagnostische Erwägungen, die weitergehende Therapie und den Verlauf werden die Pneumonien eingeteilt nach der Situation, in der sie erworben wurden:

Ambulant, das heißt eine im täglichen Leben außerhalb eines Krankenhauses, erworbene Pneumonie (abgekürzt als AEP für ‚ambulant erworbene Pneumonie‘ bzw. {{#invoke:Vorlage:lang|full|CODE=en|SCRIPTING=Latn|SERVICE=englisch}}). Dazu zählen auch Pneumonien, die in Alten- oder Pflegeheimen erworben wurden. Man unterscheidet ambulant erworbene Pneumonien, die ambulant behandelt werden können (aCAP genannt), von solchen, die einer stationären Aufnahme bedürfen und mit hCAP<ref>Nicht zu verwechseln mit HCAP, der Health Care-Associated Pneumonie.</ref> bezeichnet werden. Häufige Erreger sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae und selten Legionella pneumophila.

Liegt eine schwere ambulant erworbene Pneumonie vor, wird diese als sCAP bezeichnet (engl. {{#invoke:Vorlage:lang|flat}}). Eine sCAP liegt vor, wenn sich die in der Lunge lokalisierte Entzündung generalisiert auf den Körper ausbreitet und zu sepsis-assoziierten Komplikationen wie Sepsis, septischer Schock oder Organversagen führt.<ref>Gert Höffken: Schwere, ambulant erworbene Pneumonie. In: Intensivmedizin. Band 46, 2009, S. 474–479.</ref> Eine sCAP hat eine hohe Letalität und bedarf einer intensiven antibiotischen Therapie – oft auch einer Beatmungstherapie auf einer Intensivstation. Das Vorliegen einer sCAP kann anhand von verschiedenen klinischen Kriterien von der normalen CAP unterschieden werden.<ref>B. M. Schlosser, G. Rohde, E. Marchel, M. Orth, T. T. Bauer: Ambulant erworbene Pneumonie. In: Pneumologe. Band 2, 2005, S. 28–33.</ref>

Nosokomiale Pneumonie, das heißt im Krankenhaus erworbene Pneumonie ({{#invoke:Vorlage:lang|full|CODE=en|SCRIPTING=Latn|SERVICE=englisch}}), die sich erst mehr als zwei Tage nach stationärer Aufnahme und bis zu 14 Tage nach Entlassung entwickelt.<ref>Institut für Qualität und Patientensicherheit: <templatestyles src="Webarchiv/styles.css" />{{#if:20140113205105

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  }} Abgerufen am 13. Oktober 2011.</ref> Eine Sonderform stellt die beatmungsassoziierte Pneumonie ({{#invoke:Vorlage:lang|flat}}) dar. Häufigste Erreger sind Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, E. coli, Proteus, Serratia, Klebsiella pneumoniae (Friedländer-Pneumonie).

Von immunsupprimierten, das heißt abwehrgeschwächten Patienten erworbene Pneumonien. Die Immunsuppression kann hierbei durch Krankheiten wie AIDS hervorgerufen werden oder aber durch Medikamente herbeigeführt und gewünscht sein, z. B. nach Organtransplantationen.

Ambulant erworbene Pneumonien haben meist eine gute Prognose. Die nosokomialen Lungenentzündungen bedürfen von Beginn an einer aggressiveren Behandlung. Bei abwehrgeschwächten Patienten können spezielle Erreger wie Mykobakterien, die Tuberkulose auslösen können, gehäuft auftreten.

Epidemiologie

Die ambulant erworbene Pneumonie ist die nach Durchfallerkrankungen weltweit am zweithäufigsten registrierte Infektionskrankheit<ref name="WHO">{{#if:|{{#iferror: {{#iferror:{{#invoke:Vorlage:FormatDate|Execute}}|Vorlage:FormatDate/Wartung/Error}}| |}}}}{{#if:|{{{autor}}}: }}{{#if:|{{#if:Revised Global Burden of Disease (GBD) 2002 estimates: Incidence|[{{#invoke:Vorlage:Internetquelle|archivURL|1={{#invoke:URLutil|getNormalized|1={{{archiv-url}}}}}}} {{#invoke:Vorlage:Internetquelle|TitelFormat|titel=Revised Global Burden of Disease (GBD) 2002 estimates: Incidence}}]{{#if:MS Excel; 167 kB| (MS Excel; 167 kB)}}{{#if:| {{{titelerg}}}{{#invoke:Vorlage:Internetquelle|Endpunkt|titel={{{titelerg}}}}}}}}}|{{#if:http://www.who.int/entity/healthinfo/statistics/gbdwhoregionincidence2002.xls%7C{{#if:{{#invoke:TemplUtl%7Cfaculty%7C}}%7C{{#invoke:Vorlage:Internetquelle%7CTitelFormat%7Ctitel={{#invoke:WLink%7CgetEscapedTitle%7C1=Revised Global Burden of Disease (GBD) 2002 estimates: Incidence}}}}|[{{#invoke:URLutil|getNormalized|1=http://www.who.int/entity/healthinfo/statistics/gbdwhoregionincidence2002.xls}} {{#invoke:Vorlage:Internetquelle|TitelFormat|titel={{#invoke:WLink|getEscapedTitle|1=Revised Global Burden of Disease (GBD) 2002 estimates: Incidence}}}}]}}{{#if:MS Excel; 167 kB| (MS Excel; 167 kB{{#if:WHO2004{{#if: 2013-03-05 | {{#if:{{#invoke:TemplUtl|faculty|}}||1}}}}

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Allein in den USA werden jährlich zwei bis drei Millionen Fälle diagnostiziert, die zu zehn Millionen Hausarztkontakten und etwa 500.000 Krankenhauseinweisungen führen.

Für Deutschland fehlen vergleichbare Daten, vor allem darüber, wie viele AEP-Fälle ausschließlich im ambulanten Bereich behandelt werden.<ref name="DMW">M. W. Pletz, G. Rohde, H. Schütte, R. Bals, H. von Baum, T. Welte: Epidemiologie und Erreger bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP). In: Deutsche Medizinische Wochenschrift (1946). Band 136, Nummer 15, April 2011, S. 775–780, {{#invoke:URIutil|{{#ifeq:1|1|linkISSN|targetISSN}}|1439-4413|0}}{{#ifeq:1|0|[!] }}{{#ifeq:0|1

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}}. doi:10.1055/s-0031-1275806. PMID 21469047. (Review).</ref> Die Inzidenz (= Anzahl neuer Erkrankungsfälle) in der Gesamtbevölkerung wird auf ein bis elf Fälle pro 1000 Einwohner und Jahr, bei Altenheimbewohnern sogar auf 68 bis 114 Fälle pro 1000 Personen geschätzt. Dies entspricht etwa 400.000–600.000 Fällen pro Jahr in Deutschland.<ref name="Pneumologie">G. Höffken, J. Lorenz, W. Kern, T. Welte, T. Bauer, K. Dalhoff, E. Dietrich, S. Ewig, P. Gastmeier, B. Grabein, E. Halle, M. Kolditz, R. Marre, H. Sitter: Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen unteren Atemwegsinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie – Update 2009. S3-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und vom Kompetenznetzwerk CAPNETZ. In: Pneumologie. Band 63, Nummer 10, Oktober 2009, S. e1–68, {{#invoke:URIutil|{{#ifeq:1|1|linkISSN|targetISSN}}|1438-8790|0}}{{#ifeq:1|0|[!] }}{{#ifeq:0|1

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}}. doi:10.1055/s-0029-1215037. PMID 19821215.</ref> Über 30 % der Erkrankten müssen im Krankenhaus, davon 10 % auf der Intensivstation behandelt werden (d. h. ca. 3 % aller Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie). Damit führte die ambulant erworbene Pneumonie häufiger zur stationären Aufnahme als Herzinfarkt (132.000 Aufnahmen) oder Schlaganfall (= Apoplex, 162.000 Aufnahmen). Etwa 20.000 Menschen sterben jährlich in Deutschland an einer Pneumonie. Die durch die Erkrankung entstehenden Kosten dürften mehr als 500 Millionen Euro pro Jahr betragen. Unter den Erregern sind Pneumokokken mit rund 25 bis 45 % der AEPs führend, gefolgt von Haemophilus influenzae (5 bis 20 %). Mycoplasma pneumoniae (5 bis 15 %) hat vor allem bei jüngeren Menschen eine Bedeutung.<ref name="DMW" /> Allerdings stammen diese Zahlen überwiegend aus Untersuchungen stationär aufgenommener Patienten, so dass sie aufgrund des ausgewählten Patientengutes wahrscheinlich nicht die Verteilung im ambulanten Bereich widerspiegeln. In 5 bis 25 % der Fälle werden auch Viren nachgewiesen, häufig mit Beteiligung von Bakterien. Vor allem Influenza-Viren sind häufig, dabei tritt oft eine Superinfektion durch Pneumokokken auf.<ref name="DMW" />

Die Lungenentzündung trägt weltweit erheblich zur Kindersterblichkeit bei: Es sterben laut Save the Children fast eine Million Kinder jährlich an Lungenentzündung.<ref>{{#if:|{{#iferror: {{#iferror:{{#invoke:Vorlage:FormatDate|Execute}}|Vorlage:FormatDate/Wartung/Error}}| |}}}}{{#if:|{{{autor}}}: }}{{#if:|{{#if:Fast eine Million Kinder sterben jährlich an Lungenentzündung|[{{#invoke:Vorlage:Internetquelle|archivURL|1={{#invoke:URLutil|getNormalized|1={{{archiv-url}}}}}}} {{#invoke:Vorlage:Internetquelle|TitelFormat|titel=Fast eine Million Kinder sterben jährlich an Lungenentzündung}}]{{#if:| ({{{format}}})}}{{#if:| {{{titelerg}}}{{#invoke:Vorlage:Internetquelle|Endpunkt|titel={{{titelerg}}}}}}}}}|{{#if:http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/lungenentzuendung-toetet-fast-eine-million-kinder-jedes-jahr-a-1177485.html%7C{{#if:{{#invoke:TemplUtl%7Cfaculty%7C}}%7C{{#invoke:Vorlage:Internetquelle%7CTitelFormat%7Ctitel={{#invoke:WLink%7CgetEscapedTitle%7C1=Fast eine Million Kinder sterben jährlich an Lungenentzündung}}}}|[{{#invoke:URLutil|getNormalized|1=http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/lungenentzuendung-toetet-fast-eine-million-kinder-jedes-jahr-a-1177485.html}} {{#invoke:Vorlage:Internetquelle|TitelFormat|titel={{#invoke:WLink|getEscapedTitle|1=Fast eine Million Kinder sterben jährlich an Lungenentzündung}}}}]}}{{#if:| ({{{format}}}{{#if:Spiegel Online2017-11-11{{#if: 2017-11-13 | {{#if:{{#invoke:TemplUtl|faculty|}}||1}}}}

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Typische und atypische Pneumonien

Datei:Lobaerpneumonie.jpg

Typisches Röntgenbild einer Lobärpneumonie im linken Oberlappen. Die Pfeile im Seitbild zeigen auf die Grenze zum Unterlappen.

Traditionell wird zwischen der typischen, durch Bakterien wie Pneumokokken oder Staphylokokken ausgelösten, und der atypischen, durch Viren, Pilze oder obligat intrazelluläre Bakterien ausgelösten Pneumonie unterschieden. Diese Unterscheidung wird mit einer jeweils charakteristischen Verteilung der Befunde im Röntgenbild assoziiert:

{{#invoke:Vorlage:Anker|f |errCat=Wikipedia:Vorlagenfehler/Vorlage:Anker |errHide=1}}Die typische Lobärpneumonie beginnt akut (Pneumonia acuta, genannt auch akute Pneumonie<ref>Joachim Frey: Krankheiten der Atmungsorgane. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 599–746, hier: S. 669–677 (Akute Pneumonien).</ref>), ist auf einen oder mehrere Lungenlappen beschränkt, geht mit Fieber, Schüttelfrost, Husten, eitriger Schleimbildung, reduziertem Allgemeinzustand und typischen Auskultationszeichen einher. Im Blut finden sich Entzündungszeichen: Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytose, erhöhte Akute-Phase-Proteine. Pleuraergüsse sind häufig und ausgeprägt. Erreger sind meistens Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae), welche als Krankheitserreger der kruppösen Pneumonie<ref>Paul Diepgen, Heinz Goerke: Aschoff/Diepgen/Goerke: Kurze Übersichtstabelle zur Geschichte der Medizin. 7., neubearbeitete Auflage. Springer, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1960, S. 48 (zum Jahr 1884).</ref> erstmals um 1885 von Albert Fraenkel nachgewiesen wurden, aber auch Staphylokokken sowie Klebsiellen, Pseudomonas oder Proteus. Bei älteren Patienten können die Entzündungszeichen (Fieber, typische Blutwerte) bei einer Lobärpneumonie fehlen. Die typischen Phasen der Lobärpneumonie, die einen Zusammenhang zwischen histologischen Strukturänderungen und Pathophysiologie herstellen, sind: Anschoppung > Rote Hepatisation > Graue Hepatisation > Gelbe Hepatisation > Lyse.

Datei:PCP CAP CXR.jpg

Röntgenbild mit atypischer Pneumocystis-Pneumonie

Atypische Pneumonien oder interstitielle Pneumonien beginnen häufig weniger akut, gehen mit nur mäßigem Fieber einher und werden meist von Kopf- und Gliederschmerzen begleitet. Bei dieser Art der Pneumonie werden die Erreger (Chlamydien, Rickettsien, Mykoplasmen, Legionellen, Pneumocystis jirovecii, Coxiella burnetii, auch Viren) durch Alveolarmakrophagen aufgenommen und gelangen somit ins Interstitium (Gewebe zwischen den Lungenbläschen), wodurch sie sich von den alveolären Pneumonien unterscheiden. Das Entzündungsgeschehen findet also im „Gerüst“ der Lunge statt. Ein unproduktiver Husten (keine Eiterbildung) sowie das Interstitium nachzeichnende Strukturen im Röntgenbild sind charakteristische Zeichen. Abzugrenzen ist die Gruppe der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (IIP), welche zu den interstitiellen Lungenerkrankungen (ILD) gezählt wird. Diese Form der Lungenentzündung wird nicht durch nachweisbare Erreger (Bakterien, Viren) verursacht.
Dazwischen anzusiedeln ist die Bronchopneumonie (genannt auch herdförmige Pneumonie, lobuläre Pneumonie<ref>Joachim Frey: Krankheiten der Atmungsorgane. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 599–746, hier: S. 677–680 (Herdförmige Pneumonien).</ref>), die sich als sekundäre Pneumonie aus einer absteigenden Bronchitis entwickelt und durch eine herdförmige, bronchiennahe Verteilung im Lungengewebe auffällt.

Datei:COVID-19 Pneumonie - 74m Roe Thorax ap - 001.jpg

Röntgenbild einer COVID-19-Pneumonie

Einschränkend muss gesagt werden, dass der Röntgenbefund keine zuverlässigen Rückschlüsse auf das in Frage kommende Erregerspektrum erlaubt.

Durch die Einführung von Antibiotika, Chemotherapeutika und Immunsuppressiva, aber auch durch die allgemein gestiegene Lebenserwartung hat sich das Spektrum der Pneumonien in den letzten 70 Jahren deutlich verändert. Waren früher ganz überwiegend Pneumokokken für Lungenentzündungen verantwortlich, so sind heute Viren und obligat intrazelluläre Bakterien häufiger geworden.

Risikogruppen

Klassische Risikogruppen erkranken in der Regel an sekundären Pneumonien. Ein erhöhtes Risiko haben Menschen mit folgenden prädisponierenden Faktoren:

Alter
allgemeine Abwehrschwäche, z. B. bei HIV-Infektion, Chemotherapie, Immunsuppression, Krebs, Leukämie, Diabetes mellitus, Leberzirrhose und Alkoholismus
kleine Kinder
chronische Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
Grunderkrankungen der Lunge, z. B. schwere chronische Bronchitis, COPD, Mukoviszidose, Lungenfibrose, Bronchiektasen und Lungenemphysem
Nierenerkrankungen (z. B. Pyelonephritis)
Sklerodermie
Allergien

Außerdem können bestimmte Ereignisse das Risiko einer Pneumonie erhöhen:

Tabakrauchen
Vergiftungen (z. B. Alkohol, Drogen)
akute Herzinsuffizienz mit konsekutivem Rückstau des Blutes (Stauungspneumonie)
Bettlägerigkeit (durch die flache, behinderte Atmung)
Aspiration von Magensäure, Speiseresten, Öl, Wasser, Fremdkörpern (Aspirationspneumonie)
Verlegung eines Bronchus, z. B. durch ein Bronchialkarzinom (Krebspneumonie)
Intubation oder Tracheotomie, weil hier die natürlichen Abwehrmechanismen unterlaufen werden (vor allem die mukoziliäre Clearance)
Strahlenpneumonitis bei Strahlenexposition
Lungenembolien (Infarktpneumonie)
bei (älteren) immungeschwächten Menschen Legionellen, falls diese sich in schlecht gewarteten Klimaanlagen ansiedeln konnten.<ref>Legionellen-Hysterie kostet Mieter Millionen welt.de, am 17. April 2015</ref> Auch Whirlpools können verkeimen, bei zu niedriger Temperatur sogar Warmwasserleitungen und Warmwasserspeicher. Eine Legionärskrankheit ist seit 2001 meldepflichtig.

Symptome

Bereits in der Antike finden sich Beschreibungen der Symptome und ärztliche Anweisungen zur Behandlung einer Lungenentzündung. So im 2. Jahrhundert bei Aretaios von Kappadokien.<ref>Jutta Kollesch, Diethard Nickel: Antike Heilkunst. Ausgewählte Texte aus dem medizinischen Schrifttum der Griechen und Römer. Philipp Reclam jun., Leipzig 1979 (= Reclams Universal-Bibliothek. Band 771); 6. Auflage ebenda 1989, ISBN 3-379-00411-1, S. 133–137 (Aretaios von Kappadokien: Über Ursachen und Zeichen akuter Krankheiten, Buch II, Kap. 1 und Die Therapie bei akuten Krankheiten, Buch II, Kap. 1).</ref>

Die typische Pneumonie verläuft mit plötzlichem Beginn, Husten, Atemnot und angestrengtem Atmen (Erhöhung der Atemfrequenz, u. U. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), eitrigem (manchmal blutigem<ref>Noah Lechzin: Hochhusten von Blut. In: MSD-Manual. 2018 (Online).</ref>) Auswurf, Fieber, Schüttelfrost, erhöhtem Puls, Schmerzen in der Brust und durch ein Exsudat verursachten Pleuraerguss.

Die atypische Pneumonie ist charakterisiert durch schleichenden Beginn, Husten, geringere Atemnot, wenig und meist klaren Auswurf, Kopf- und Gliederschmerzen, geringes Fieber.

Bei Kindern stehen folgende Symptome im Vordergrund: Atemnot mit angestrengtem Atmen (erhöhte Atemfrequenz, Nasenflügelatmen, u. U. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), quälender Husten, der sich unter symptomatischer Therapie nicht bessert, Blässe, in schweren Fällen auch Zyanose und Kreislaufschwäche.

Untersuchungen und Diagnostik

Die Auswahl der Untersuchungsmethoden (Diagnostik) ist abhängig von der Art der Pneumonie. Bei nosokomialen, schwer verlaufenden und sekundären Pneumonien wird in der Regel ein Erregernachweis zur gezielten Therapie angestrebt. Im Gegensatz dazu werden unkomplizierte, primäre und ambulant erworbene Lungenentzündungen nur nach dem klinischen Bild behandelt, erst bei Therapieversagen wird eine aggressivere Diagnostik und Therapie begonnen.

Datei:XR chest - pneumonia with abscess and caverns - d0.jpg

Bild 1: Röntgen des Brustkorbes in posteroanteriorer Sicht mit bilateraler abszedierender Pneumonie und Kavernen; 37 Jahre alter Mann

Datei:CT chest in pneumonia with abscesses caverns and effusions d0.jpg

Bild 2: Computertomographie (CT) des Brustkorbs bei bilateraler Pneumonie mit Ergüssen, Kavernen und Abszedierungen; 37 Jahre alter Mann

Entzündungszeichen

Patienten mit Lungenentzündung haben meist Fieber und im Blut erhöhte Werte für CRP und Leukozyten (Leukozytose mit über 12.000/mm³). Zudem ist die Blutkörperchensenkung stark beschleunigt.

Auskultation und Palpation

Durch Abhören (Auskultation) der Lunge mit einem Stethoskop können typische Atemgeräusche wie feinblasige Rasselgeräusche festgestellt werden, wenn die luftleitenden Teile befallen sind. Bei diesem im Stadium der Infiltration auftretenden feinen Knistern spricht man von der Crepitatio (indux).<ref>Klaus Holldack, Klaus Gahl: Auskultation und Perkussion. Inspektion und Palpation. Thieme, Stuttgart 1955; 10., neubearbeitete Auflage ebenda 1986, ISBN 3-13-352410-0, S. 87 f.</ref> Die entzündlich verklebten Lungenbläschen knistern beim Ein- und Ausatmen. Eine interstitielle Pneumonie, welche zuerst das Lungengerüst befällt, verursacht dagegen keine veränderten Atemgeräusche. Der Stimmfremitus kann ebenso wie die Bronchophonie verstärkt sein. Die körperliche Untersuchung des Patienten mittels Auskultation und Perkussion ist nur von begrenzter Aussagekraft (Sensitivität und Spezifität bei etwa 60 %).

Röntgen

Beim Verdacht auf eine Pneumonie werden in der Regel zwei Röntgenbilder der Lunge angefertigt. Im Röntgenbild stellen sich schlecht belüftete Areale hell dar. Diese können z. B. auf eine Lungenentzündung hindeuten. Diese Veränderung (Infiltrat) entsteht durch die Einwanderung von Leukozyten (Infiltration) und die entzündlich bedingte Schwellung. Sind die luftleitenden Teile der Lunge und die Lungenbläschen nicht betroffen – wie bei einer interstitiellen Pneumonie (Entzündung des Bindegewebes zwischen den Lungenbläschen) –, stellen sie sich im Röntgenbild dar (positives Bronchopneumogramm). Sind hingegen die Lungenbläschen in dem entzündeten Bereich nicht mehr zu sehen, deutet dies darauf hin, dass sich dort Flüssigkeit befindet und die Entzündung in den Lungenbläschen stattfindet wie z. B. bei einer Lobärpneumonie.

Die Abgrenzung einer schweren Tracheobronchitis von einer Bronchopneumonie ist schwierig und teilweise erst im Verlauf möglich.

Weiterführende Diagnostik

Bei besonderen Fragestellungen und schweren Verläufen können folgende Untersuchungen hinzukommen:

Ultraschall des Pleuraspalts zum Nachweis eines Pleuraergusses und eines pleuranahen Infiltrats
Computertomografie der Lunge
Erregernachweis im Blut (Blutkultur), Sputum, Trachealsekret, Bronchialsekret, bronchoalveolärer Lavage oder Pleuraerguss, in besonderen Fällen auch im Magensaft
in seltenen Fällen Lungenbiopsie
Antikörpersuche und Erreger-DNA im Blut bei Verdacht auf virale Erkrankungen
Urin-Untersuchung bei Verdacht auf Pneumokokken und Legionellen (Antigenuntersuchung)

Differentialdiagnosen

Folgende Erkrankungen können ähnliche Symptome und Untersuchungsergebnisse wie eine Pneumonie aufweisen:

Bronchialkarzinom
Lungentuberkulose
Lungenembolie mit Infarzierung
Lungenfibrosen
Interstitielle Lungenerkrankungen

Therapie

Allgemeine Prinzipien der Therapie einer Pneumonie sind:

Antibiotikum-Gabe abhängig von den zu erwartenden Erregern, der Schwere der Erkrankung oder von speziellen Risikofaktoren wie höheres Alter, Begleiterkrankungen, Vortherapie mit Antibiotika und vorausgehender Behandlung im Krankenhaus,
fiebersenkende Maßnahmen, nur wenn nötig, insbesondere bei hohem Fieber; z. B. Wadenwickel oder die Gabe fiebersenkender Medikamente wie Paracetamol oder Acetylsalicylsäure (ASS),
ausreichende Flüssigkeitszufuhr von mind. 1,5 l pro Tag,
bei hohem Fieber Bettruhe und Thromboembolieprophylaxe,<ref name="Jörg Braun 2016">Jörg Braun: Lunge. In: Jörg Braun, Roland Preuss (Hrsg.): Klinikleitfaden Intensivmedizin. 9. Auflage. Elsevier, München 2016, ISBN 978-3-437-23763-8, S. 285–310, hier: S. 291–296 (Pneumonie).</ref>
frühzeitige Mobilisation, Atemtherapie,
bei Bedarf Sauerstoff über Nasensonde, ggf. Beatmung,
schleimlösende Maßnahmen wie Inhalationen und schleimlösende Medikamente, z. B. Acetylcystein (ACC) oder Ambroxol,
hustenstillende Medikamente (Antitussiva) bei quälendem, unproduktivem Reizhusten, z. B. mit Codein.

Beim Vorliegen bestimmter Risikofaktoren (z. B. CRB65 oder CURB über 0) oder nach individueller Einschätzung des Arztes sollte der Patient ins Krankenhaus aufgenommen werden, bei einem schweren Krankheitsbild evtl. auch auf die Intensivstation (als Entscheidungskriterium für die Aufnahme auf eine Intensivstation dient ein modifizierter ATS-Score).

Als Antibiotika kommen in der Regel Aminopenicilline wie Ampicillin oder Cephalosporine (z. B. Ceftriaxon ggf. in Kombination mit β-Lactamase-Inhibitoren wie Sultamicillin und Makroliden wie Clarithromycin) zum Einsatz, alternativ, aber nur noch stark eingeschränkt<ref>www.bfarm.de.</ref> ein Fluorchinolon der vierten Generation als Monotherapie. In leichteren Fällen kann auch Doxycyclin oder Clarithromycin<ref>Jörg Braun: Lunge. 2016, S. 294 (Kalkulierte Antibiotikatherapie der Pneumonie).</ref> verwendet werden. Eine Besserung tritt zumeist innerhalb von zwei Tagen ein.

Bei Kindern wird bei einer ambulant erworbenen Pneumonie der Einsatz spezifischer Antibiotika empfohlen.<ref name="DOI10.1542/peds.2013-1773">M. A. Queen, A. L. Myers, M. Hall, S. S. Shah, D. J. Williams, K. A. Auger, K. E. Jerardi, A. M. Statile, J. S. Tieder: Comparative Effectiveness of Empiric Antibiotics for Community-Acquired Pneumonia. In: PEDIATRICS. S. , doi:10.1542/peds.2013-1773.</ref> Diese wirken genau so gut wie Breitbandantibiotika, sind jedoch spezifischer für die häufigsten ursächlichen Keime.

Sekundäre und nosokomiale Lungenentzündungen

Die Therapie sekundärer Lungenentzündungen ist deutlich schwieriger und erfordert in der Regel die Aufnahme in ein Krankenhaus. Im Vordergrund steht der Erregernachweis, um eine kausale und spezifische Therapie mit Antibiotika, Antimykotika oder Virostatika durchführen zu können. Gerade bei nosokomialen Lungenentzündungen ist die Behandlung durch Resistenzen gegen Antibiotika erschwert. Neben allgemeinen Maßnahmen wird bei sekundären Pneumonien immer auch die Grunderkrankung – soweit möglich – therapiert. In schweren Fällen kann eine maschinelle Beatmung lebensrettend sein, es besteht aber das Risiko weiterer Lungenschädigungen durch die Beatmung.

Spezifische Therapie

Lungenentzündung mit Viren der Herpesgruppe (Cytomegalievirus, Varizella-Zoster-Virus, Herpesvirus): Gabe von Virostatika („Aciclovir“, „Ganciclovir“)
Pneumocystis-Pneumonie (PCP), atypische Pneumonie bei Immunsupprimierten und AIDS-Kranken sowie Frühgeborenen: Frühzeitige Cotrimoxazolgabe, frühzeitige Indikationsstellung<ref name="Jörg Braun 2016" /> zur Beatmung
Pilzpneumonien, ebenfalls bei Immunsupprimierten und bei langandauernder Antibiotikagabe: Gabe von Amphotericin B
Aspirationspneumonien: Absaugen des Aspirats, Entfernen von Fremdkörpern
Legionellenpneumonie, vor allem bei älteren Menschen: Gabe von Makroliden

Pflege

Die professionelle Pflege muss auf drei Aufgaben konzentriert werden:

Krankenbeobachtung (Sauerstoffmangel, Kreislaufschwäche) zur Früherkennung möglicher Komplikationen
Atmungsunterstützung, z. B. durch geeignete Lagerung
Fieberbekämpfung

Mögliche Komplikationen

Pleuritis (Rippenfellentzündung)
Akutes progressives Lungenversagen (ARDS)
Lungenabszess, Lungengangrän
Lungenfibrose
Pleuraempyem (Eiteransammlung im Bereich des Brust-/Rippenfells außerhalb der Lunge)
Pleuraerguss (Flüssigkeitsansammlung im Bereich des Brust-/Rippenfells außerhalb der Lunge)
Sepsis (Blutvergiftung)
Körpereigene entzündliche Abwehrreaktionen des Gesamtorganismus (SIRS)
Pneumatozele (abgekapselte oder mit dem Bronchialsystem in Verbindung stehende abgeschlossene Luftansammlungen)

Prognose

Die Prognose ist in hohem Grade abhängig von der Einteilung. Primäre, ambulant erworbene Pneumonien haben eine gute Prognose, die Letalität liegt durchschnittlich unter 0,5 %, sofern keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen. Sekundäre und nosokomiale Lungenentzündungen haben dagegen eine ausgesprochen schlechte Prognose, die sich bei aufsummierten Risikofaktoren weiter verschlechtert. Dabei hat sich auch seit Einführung der Antibiotika die durchschnittliche Todesrate auf Grund altersbedingter, schwererer Komplikationen in der älter werdenden Gesellschaft nicht verbessert.

Für die Prognoseeinschätzung haben sich die Prognosescore CRB-65 und CURB-65 bewährt. Beim CRB-65 wird je ein Punkt gegeben für:

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{{#invoke:Vorlage:lang|flat}} > 30/min,
Blutdruck unter 90 mmHg systolisch oder unter 60 mmHg diastolisch und
Alter von 65 Jahren oder älter.

Der CRB-65 wird vor allem in der ambulanten Praxis verwendet, weil er sich auf einfach zu erhebende Parameter stützt. Insbesondere hilft er bei der Entscheidung, ob eine stationäre Therapie notwendig ist. Patienten mit einem CRB-65-Wert von einem Punkt haben bereits ein signifikant erhöhtes Sterblichkeitsrisiko und sollten in Abhängigkeit von den Gesamtumständen stationär behandelt werden, ab zwei Punkten ist eine stationäre Therapie indiziert.<ref>S. Ewig, N. Birkner, R. Strauss, E. Schaefer, J. Pauletzk, H. Bischoff, P. Schraeder, T. Welte, G. Hoeffken: New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. In: Thorax. 2009 Dec; 64 (12), S. 1062–1069, elektronische Publikation am 18. Mai 2009.</ref>

Es ergeben sich folgende Schätzwerte für die Letalität:

0 Punkte	1–2 %
1–2 Punkte	13 %
3–4 Punkte	31,2 %

Vorbeugung

Impfung gegen Pneumokokken, empfohlen für Patienten mit geschwächtem Immunsystem, siehe auch Risikogruppen
jährliche Grippeschutzimpfung, empfohlen für Personen über 60 Jahren oder mit berufsbedingtem Kontakt zu vielen Menschen (Pflegepersonal, Kindergartenpersonal, Verkäufer)
Haemophilus-Influenza-Impfung
optimale Behandlung von Risikoerkrankungen
Verzicht auf das Rauchen
konsequentes Tragen von Atemmasken bei Berufen mit Staubexposition

Literatur

Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (Federführung), Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, Deutsche Gesellschaft für Infektiologie, Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin, Gesellschaft für Virologie, Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (Herausgeber) und unter Beteiligung von Kompetenznetzwerk CAPNETZ<ref>capnetz.de (mit zahlreichen Links)</ref>, Österreichische Gesellschaft für Pneumologie, Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin, Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie, Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie: {{#if:2024-02-28|{{#iferror: {{#iferror:{{#invoke:Vorlage:FormatDate|Execute}}|Vorlage:FormatDate/Wartung/Error}}| |}}}}{{#if:|{{{autor}}}: }}{{#if:https://web.archive.org/web/20240228141330/https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/behandlung-von-erwachsenen-patienten-mit-ambulant-erworbener-pneumonie%7C{{#if:S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie|[{{#invoke:Vorlage:Internetquelle|archivURL|1={{#invoke:URLutil|getNormalized|1=https://web.archive.org/web/20240228141330/https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/behandlung-von-erwachsenen-patienten-mit-ambulant-erworbener-pneumonie}}}} {{#invoke:Vorlage:Internetquelle|TitelFormat|titel=S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie}}]{{#if:| ({{{format}}})}}{{#if:| {{{titelerg}}}{{#invoke:Vorlage:Internetquelle|Endpunkt|titel={{{titelerg}}}}}}}}}|{{#if:https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/behandlung-von-erwachsenen-patienten-mit-ambulant-erworbener-pneumonie%7C{{#if:{{#invoke:TemplUtl%7Cfaculty%7C}}%7C{{#invoke:Vorlage:Internetquelle%7CTitelFormat%7Ctitel={{#invoke:WLink%7CgetEscapedTitle%7C1=S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie}}}}|[{{#invoke:URLutil|getNormalized|1=https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/behandlung-von-erwachsenen-patienten-mit-ambulant-erworbener-pneumonie}} {{#invoke:Vorlage:Internetquelle|TitelFormat|titel={{#invoke:WLink|getEscapedTitle|1=S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie}}}}]}}{{#if:| ({{{format}}}{{#if:AWMF2021-04-24https://web.archive.org/web/20240228141330/https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/behandlung-von-erwachsenen-patienten-mit-ambulant-erworbener-pneumonie{{#if: 2025-03-08 | {{#if:{{#invoke:TemplUtl|faculty|ja}}||1}}}}

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S3-Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). In: AWMF online (Stand 1. März 2024)
Empfehlungen zur Therapie akuter Atemwegsinfektionen und der ambulant erworbenen Pneumonie (PDF, 40 Seiten, 3. Auflage. 2013). In: Arzneiverordnung in der Praxis (Band 40, Sonderheft 1), herausgegeben von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ)
Marianne Abele-Horn: Antimikrobielle Therapie. Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten. Unter Mitarbeit von Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz und August Stich, 3., erweiterte Auflage. Verlag Peter Wiehl 2010, ISBN 978-3-927219-20-5, S. 82–96.

Lehrbücher

Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Logo, Jameson: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16. Auflage. Teil 9 Disorders of the respiratory system. McGraw-Hill Medical Publishing Division, ISBN 0-07-140235-7, S. 1528 ff.<ref>siehe auch 20. Auflage 2018 und en:Harrison's Principles of Internal Medicine</ref>
Hilmar Burchardi: Ätiologie und Pathophysiologie der akuten respiratorischen Insuffizienz (ARI). In: J. Kilian, H. Benzer, F. W. Ahnefeld (Hrsg.): Grundzüge der Beatmung. Springer, Berlin u. a. 1991, ISBN 3-540-53078-9, 2., unveränderte Aufl. ebenda 1994, ISBN 3-540-57904-4, S. 47–91; hier: S. 76–80.
Reinhard Marre, Manuel Battegay: Klinische Infektiologie. Infektionskrankheiten erkennen und behandeln. Elsevier, Urban & Fischer, München 2008, ISBN 978-3-437-21741-8.
Gerd Herold: Innere Medizin. Unter Berücksichtigung des Gegenstandskataloges für die ärztliche Prüfung; mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis; eine vorlesungsorientierte Darstellung. Herold Verlag, Köln 2006. Auflage 2019: ISBN 978-3-9814660-8-9.
F. Konrad, A. Deller: Klinische Untersuchung und Überwachung, bakteriologisches Monitoring. In: J. Kilian, H. Benzer, F. W. Ahnefeld (Hrsg.): Grundzüge der Beatmung. Springer, Berlin u. a. 1991, ISBN 3-540-53078-9, 2., unveränderte Auflage, ebenda 1994, ISBN 3-540-57904-4, S. 121–133; hier: S. 124–131.
Joachim Frey: Krankheiten der Atmungsorgane. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 599–746, hier: S. 669–699, insbesondere S. 669–686 (Entzündungen der Lungen) und 686–693 (Folgen der Lungenentzündungen)

Weblinks

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}}

Lungeninformationsdienst: Lungenentzündung
Capnetz: Patienteninformationen Lungenentzündung
IQWiG: Lungenentzündung: Was ist bei älteren Menschen zu beachten?
www.pneumonie-aktuell.de – Webseite mit Erregerübersicht, Diagnostik, Therapie und Kasuistiken

Anmerkungen

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